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最全颈肩腰腿痛红色指征,用百密防一疏

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    [LV.6]常住居民II

    2019-8-1 00:00:11 显示全部楼层 阅读模式

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    Rayner 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123

    在颈肩腰腿痛的诊断和治疗过程中,问一些“专门问题”是进行问诊时的重要组成部分,通常对包括下列与症状相关的病史进行询问。(Van Tulder et al., 2006, p. S172):


            初发年龄是否<20岁或者大于55岁

            最近是否暴力外伤史

            询问是否有眩晕(5D和3N)

            是否为持续进展的非机械性疼痛(卧床后疼痛未减轻)

            是否胸痛

            既往是否有恶性肿瘤史

            是否有考的松或其它药物的长期服用史

            是否药物滥用,免疫抑制或HIV

            是否全身性不适

            是否有不明原因的体重减轻

            是否存在广泛的神经性症状(包括马尾综合征)

            是否有结构性畸形

            是否发热和夜间盗汗

            一般健康状况的询问:“你还有其它疾病吗?”或“你的一般健康状况如何?”

            是否膀胱和肠道功能紊乱

            是否存在马尾体征或脊髓受压体征


    上面一下子列举了这么多需要询问的内容,那么你知道为什么要问关于这方面的问题吗?如何解释患者的回答以及当你需要对获得的信息进行澄清时如何更进一步询问患者?此文就是对腰背痛的红色指征的关键信息做一个汇总。我们先从一些有趣事实开始:


            在工业化国家中,腰背痛的发生率超过79%。

            超过85%的腰背痛患者中,疼痛并非因为病理改变或神经受到侵犯。

            大约4%的腰背痛患者中存在压迫性骨折,1%的患者存在肿瘤。

            强直性脊柱炎和脊柱感染更为罕见。

            椎间盘突出的患病率为1%至3%


    97%腰背痛患者被诊断为机械性腰背痛,2%为内脏痛,仅有1%是因为非机械性原因(Jarvik & Deyo, 2012).


    确定什么样的患者需要进一步的检查和治疗是临床专业人员的职责所在。在主观检查阶段就应该进行识别是否存在红色指征(Red flags)。


    红色指征是从患者的既往史和症状中表现出的危险因子,与没有这些危险因子的患者相比,出现红色指征的患者可能存在严重疾病的更高风险。这些严重疾病往往引发患者疼痛。如果存在任何一项红色指征,那么就需要进一步的检查(根据对潜在病理学改变的怀疑)以排除可能存在的严重疾病,例如,感染,癌症等。(Van Tulder et al., 2006, p. S172).


    那么我们试图在寻找什么呢?下面就是在开始治疗之前,需要寻找的6个方面。

    1)寻找严重病理改变导致的症状和体征

            持续疼痛

            和运动无关的疼痛

            严重痉挛

            晨起僵硬超过半小时

            严重的夜间痛

            夜间盗汗

            癌症史

            最近发生过骨折或创伤


    2)寻找脊髓受压时的症状

            非皮肤症状

            共济失调

            反射增强

            巴宾斯基征阳性

            非肌源性的肌无力


    3)寻找下列疾病或情况所致的症状

            活动性感染

            活动性脊柱驼背后凸症

            骨质疏松

            怀孕

            感染性疾病

            任何手法或整脊治疗禁忌症


    4)寻找脊柱可能存在的不稳定

            风湿性关节炎

            脊椎前移


    5)寻找脊椎神经根压迫的症状

            皮区疼痛或者感觉异常或麻木

            反射下降

            肌力下降

            伴随脊柱活动的神经系统体征


    6)寻找药物使用情况带来的影响

            抗抑郁药

            抗凝药

            口服激素

            强止痛剂

            肌松药

            阿片类药物


    同时,我们需要对脊柱各节段疼痛进行鉴别诊断,了解造成脊柱疼痛的各种其它原因。

    1)颈椎痛

    下列疾病可能会造成颈椎处疼痛(maitland, 2005)

            恶性淋巴结病。

            潘科斯特氏瘤(肺上沟瘤)

            椎动脉综合症

            蛛网膜下腔出血

            冠状动脉疾病

            风湿性多发性肌痛。


    2)胸椎痛

    下列疾病可能会造成胸椎处疼痛(maitland, 2005)

            支气管癌

            其他肺部疾病

            冠状动脉疾病

            主动脉瘤

            巨大的心脏扩大

            食管裂孔疝

            胆囊疾病-胆囊炎

            带状疱疹


    3)腰椎痛

    下列疾病可能会造成腰椎处疼痛(maitland, 2005)

            消化性溃疡

            肾脏疾病

            胰腺癌

            主动脉或髂动脉阻塞

            结肠癌或直肠癌

            其他盆腔癌

            子宫内膜异位症

            怀孕

            播散性硬化症

            脊髓肿瘤

            髋关节疾病


    现在,我们需要更进一步地留意平时非常少见的症状和体征,下面的这些知识将帮助我们将问题问得再深入一步。


    眩晕和马尾综合征/脊髓受压

    眩晕是基底动脉供血不足(VBI)最常见的患者主诉。一旦出现眩晕,你就必须评估是否存在下列症状(出现任何一个下列症状,就应足够保持警惕并行进一步检查)

    1)5D’s

            头晕(Dizziness)

            复视、视力模糊或暂时性偏盲(Diplopia)

            跌倒发生(失去力量或意识)(Drop attacks)

            吞咽困难(吞咽困难)(Dysphagia)

            构音障碍(说话困难)(Dysarthria)

    2)3N’s

            眼球震颤(Nystagmus)

            恶心或呕吐(Nausea)

            其它神经症状(Neurological symptoms)


    3)5个其它

            轻度头晕或昏厥

            定向障碍或焦虑

            耳鸣

            苍白、震颤、出汗

            筋膜感觉异常或麻醉


    一旦出现马尾体征或脊髓受压体征则需立刻转至急诊,例如:

            膀胱功能障碍(通常为尿潴留);

            便/尿失禁,

            鞍区麻木

            全身性或进行性上肢或下肢无力

            步态障碍

            戴手套或穿袜子时的四肢感觉异常


    希望本文能帮助广大物理治疗师加深对红色指征的理解,帮助你如何进一步通过问诊和查体来识别出这些危险病理特征。我会打印出来,放在案头,每次进行患者问诊时总会问到这些关于红色指征的问题,一是确保患者安全,二是确保自己免于医疗过失或纠纷。


    当然,平时的工作中,不可能记住上述所有内容,因此为方便记忆以及简化起见,选出一些较为重要的内容,以英文首字母的缩写“NIFTI”代表这些红色指征。


    Neurological(神经功能症状)

            弥散性运动/感觉功能丧失:比如严重的下肢无力感,或者膝盖以下的麻木感及皮区感觉丧失等,放射性痛伴针刺感并非这里所说的神经功能症状。

            进行性神经功能缺失

            马尾综合征:鞍区感觉丧失,大小便潴留及失禁,为急症。

    处理:紧急MRI检查


    Infection(感染)

            发热

            使用静脉药物

            免疫受到抑制

    处理:X线和MRI检查


    Fracture(骨折)

            创伤

            骨质疏松风险或者脆性骨折

    处理:X线或可能需要CT检查


    Tumor(肿瘤)

            癌症史

            不明原因的体重下降

            严重的夜间疼痛

            严重的虚弱或乏力

    处理:X线和MRI检查


    Inflammation(炎症)

            慢性腰背痛超过3个月

            腰背痛首次发作时小于45岁

            肌肉晨僵时间超过30分钟

            活动后症状改善

            尤其明显的夜间痛

    处理:风湿病学检查及查阅治疗指南



    急性马尾综合征属于外科急症:

    症状包括:

            尿潴留/尿失禁:马尾神经参与支配膀胱括约肌。

            无意识的大便失禁:马尾神经参与支配肠道括约肌

            鞍区明显的感觉丧失:所谓鞍区,就是骑马时,胯下和马接触的区域,如果这一块区域感觉丧失,提示马尾神经受损。


    备注:

    X线,CT和MRI检查仅用于怀疑有严重病理性改变的患者,对于通常的急性腰背痛和复发性腰背痛的恢复和管理没有帮助。


    虽然当天的检查并没有发现任何反映严重病理性改变的红色指征,但如果患者症状已持续超过6周,还是需要做好进一步随访的计划。


    最后,我们再看一下国外(加拿大)的专业人员都是怎么诊断腰背痛和排除红色指征的?


    在加拿大,腰背痛的诊断方面,所有的诊断步骤都程式化,表格化,按图索骥便可。一般通过6个问题的提问(图1),便大致能掌握患者腰背痛的基本诊断,并防止急症重症的误诊或漏诊。通过前三个问题:

    1)哪个部位疼痛为主?

    2)持续性疼痛还是间歇性疼痛

    3)哪种情况下(主要是体位)疼痛加重?

    便可把患者的腰背痛与四种常见形式对应起来,这四种常见形式分别是椎间盘疼痛,小面关节疼痛,神经压迫性疼痛以及椎管狭窄性疼痛。其中通过询问上述三个问题的同时,家庭医生手中拿着另外一张叫做“红色指征”的症状体征表,与患者主诉症状一一核对,排除这些红色指征的症状体征。如果符合红色指征中的症状体征,则有一系列的建议。

    图1 诊断流程与红色指征


    如果排除了红色指征,接下来的3个问题分别用于判断患者转为慢性腰背痛的可能性,是否有急需手术的急症以及和全身性炎症性关节炎的鉴别。特别有意思的第四个问题:有任何你在发作之前可以做而现在却不能做的事情吗?如果你回答有,则会追加4个问题,来明确你没有社会心理的影响,因为一旦有此影响,则转为慢性腰背痛的可能性大增,可见国外对于生物,社会,心理的平衡的确非常的看重


    第五个问题则问你有无尿便潴留和失禁的情况发生,因为此症是腰背痛中需要即刻手术的所谓马尾综合征的典型症状,千万不能耽搁,否则轻者残疾,重者丧命。最后一个问题则是问肌肉晨僵的情况,需要和常见的全身性关节炎相鉴别。


    通过这6个问题的询问,家庭医生已十之八九成熟在胸,对最后的诊断信心满满,因为这6个问题是专业机构的专家通过无数临床研究得出的结论。一旦最后得出了哪种形式的腰背痛,那根据这个诊断的一系列治疗和干预也是简明扼要,通通浓缩至一张表格中。不过看似简单的一张表格,却是对前述所有知识点的整理和概括。


    因篇幅原因,参考文献(略)。

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