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弹性压力衣评估报告 一、病患基本数据 1.障碍类别 □视觉障碍 □听觉机能障碍 □平衡机能障碍 □声音或语言机能障碍 □肢体障碍:□上肢(手) □下肢(脚) □躯干 □四肢 □智能障碍 □重要器官失去功能 □颜面损伤者 □植物人 □痴呆症(失智症) □自闭症 □慢性精神病患者 □多重障碍者 □顽性(难治型)癫痫症 □因罕见疾病而致身心功能障碍 □其它身心障碍类别: □染色体异常 □先天代谢异常 □其它先天缺陷 2.障碍级别:□轻度 □中度 □重度 □极重度 二、身体功能检查 A.与辅具使用之相关诊断(至多三项): 1.肌肉骨骼系统常见疾病:□足部变形 □骨折 □关节炎 □截肢 □肌肉病变 □其它 2.神经系统常见疾病:□中风 □脊髓损伤 □脑性麻痹或发展迟缓 □小儿麻痹 □其它 3.呼吸系统常见疾病:□慢性阻塞性疾病 □气喘 □肺结核 □其它 4.心血管系统常见疾病:□心脏病 □高血压 □糖尿病 □周边血管疾病 □其它 5.其它: B.疤痕及挛缩位置 1.疤痕位置: 头部 □前额 □眼部 □鼻子 □口部 □耳朵 □面颊 □下巴 □头顶 □后枕部 颈部 □前面 □左侧 □右侧 □后面 胸腹部 □左肩部 □右肩部 □胸廓部 □中腹部 □下腹部 背部 □上半背 □下半背 □左侧背 □右侧背 上肢 左侧 □上臂 □肘部 □前臂 □腕 □手背 □手掌 □手指 □虎口 右侧 □上臂 □肘部 □前臂 □腕 □手背 □手掌 □手指 □虎口 下肢 左侧 □鼠蹊 □臀部 □大腿 □膝 □小腿 □踝 □脚背 □脚掌 □脚趾 □虎口 右侧 □鼠蹊 □臀部 □大腿 □膝 □小腿 □踝 □脚背 □脚掌 □脚趾 □虎口 2.挛缩或变形位置: 头部 □前额 □眼部 □鼻子 □口部 □耳朵 □面颊 □下巴 □头顶 □后枕部 颈部 □前面 □左侧 □右侧 □后面 胸腹部 □左肩部 □右肩部 □胸廓部 □中腹部 □下腹部 背部 □上半背 □下半背 □左侧背 □右侧背 上肢 左侧 □上臂 □肘部 □前臂 □腕 □手背 □手掌 □手指 □虎口 右侧 □上臂 □肘部 □前臂 □腕 □手背 □手掌 □手指 □虎口 下肢 左侧 □鼠蹊 □臀部 □大腿 □膝 □小腿 □踝 □脚背 □脚掌 □脚趾 □虎口 右侧 □鼠蹊 □臀部 □大腿 □膝 □小腿 □踝 □脚背 □脚掌 □脚趾 □虎口 三、弹性压力衣之检查及配置 建议配置选项 □量身制作 □购买成品 □不需要 配置日期: 年 月 日 头套全罩/头套半罩/上衣长袖 上衣短袖/上衣一长一短/上衣斜肩单袖(长)/上衣斜肩单袖(短) 裤子(长)/裤子(短)/裤子单脚/裤子一长一短 袖套(长)/袖套(短)/手套有指(长)/手套有指(短)/手套无指(长)/手套无指(短) 腿套(长)/腿套(短)/脚套有趾(长)/脚套有趾(短)/脚套无趾(长)/脚套无趾(短) 颈圈薄/颈圈厚/护腕/腰带
配置后检查
| 检查项目
| 检查日期: 年 月 日
| 弹性压力衣名称
| 头套全罩
| □合适 □须做修改 □须更换
| 头套半罩
| □合适 □须做修改 □须更换
| 上衣长袖
| □合适 □须做修改 □须更换
| 上衣短袖
| □合适 □须做修改 □须更换
| 上衣一长一短
| □合适 □须做修改 □须更换
| 上衣斜肩单袖 (长)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 上衣斜肩单袖 (短)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 裤子 (长)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 裤子 (短)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 裤子单脚
| □合适 □须做修改 □须更换
| 裤子一长一短
| □合适 □须做修改 □须更换
| 袖套 (长)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 袖套 (短)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 手套有指 (长)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 手套有指 (短)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 手套无指 (长)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 手套无指 (短)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 腿套 (长)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 腿套 (短)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 脚套有趾 (长)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 脚套有趾 (短)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 脚套无趾 (长)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 脚套无趾 (短)
| □合适 □须做修改 □须更换
| 颈圈薄
| □合适 □须做修改 □须更换
| 颈圈厚
| □合适 □须做修改 □须更换
| 护腕
| □合适 □须做修改 □须更换
| 腰带
| □合适 □须做修改 □须更换
| 弹性压力衣本身检测
| 车缝线:□稳固 □松脱 拉链扣环:□平滑 □不平整、锐利 □破损 内衬配件:□齐全 □欠缺 □合适 □不合适
| 弹性压力衣穿戴后检视
| 服帖性: □合适 □太紧 (取下30分钟,仍有压痕),部位: □太松 (以手指轻易可抓捏起弹性衣),部位: 感觉状况: □正常 □疼痛难忍 □麻木感 □冰冷 □发绀 皮肤状况: □发红 □搔痒 □起疹 □起水泡 □破皮 部位: 出现不当压力点:□是 □否 部位: 出现压力不及处:□是 □否 部位:
| 穿脱弹性压力衣之能力
| □可以自行完成 □需少许帮忙 □需许多帮忙 □需完全帮忙
| 弹性压力衣维护检视
| □是 □否:备有两套以便每天替换清洗,使压力衣恢复布料原有之弹性。 □是 □否:只能以冷洗精浸泡10~20分钟,用手搓洗,再用冷水冲净,不可用洗衣机或漂白水清洗。 □是 □否:洗完后用毛巾拍干,并平放在阴凉的地方风干,勿悬吊曝晒或使用熨斗。 □是 □否:涂抹婴儿油或乳液后,不要立即穿上弹性压力衣,以免破坏弹性纤维。
| 弹性压力衣穿戴配合度
| □是 □否:全天穿着,除吃饭、洗澡、个人卫生,或接受其它治疗时,才将弹性压力暂时除去。 □是 □否:弹性压力头套穿着后若有不适,比如肿胀、疼痛、极度痒、起红斑或水泡等,应立刻停止穿着,并尽速与医师或治疗师联络。 □是 □否:弹性压力衣每个月定期追踪,复检其弹力与服帖性之变化。
| 四、总结 1.压力衣之需求:□不需要 □需要 (建议配置规格如上栏) 2.压力衣之适用性:□合宜 □须做修改 □须更换 3.辅助配合需求:□内衬垫 □硅胶片 □扩鼻器 □扩嘴器 □耳朵副木 □透明面具 □其它 4.是否需接受辅具操作训练:□需要 □不需要 5.建议事项: 6.需要安排追踪时间: □不需要 □需要: 年 月 日 评估人员: 评估日期: 年 月 日
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