生活质量评价量表

生活质量评定量表
姓  名：    性别：    年龄：    职业：     文化程度：    地址：   
研究编号
诊．  断：    评定日期：    第一评定：
评定员：
注意：仔细阅读每一条，然后根据你最近一个月来生活中可能存在的如下问题，请按如下五级评定。
0=极差、1=差、2=较好、3=好、4=很好或
0=症状严重、1=症状较重(影响生活及活动)、2=中度(有肯定的症状，但不影响生活与活动)、3=31．。乎无症状或症状轻微、4=无症状。
如不清楚，可问评定员，在0-4之间选择合适的分数进
行评定。
一、日常生活处理能力：                        评定员            分
1．穿衣、梳洗、打扮                       0  1  2  3  4       ____
2．吃、喝、大小便           0  1  2  3  4       ____
3．日常行动、家务劳动           0  1  2  3  4       ____
4．睡眠、作息规律        0  1  2  3  4       ____
二、社会、家庭、婚姻：
5．社会责任感        0  1  2  3  4       ____
6．家庭责任感        0  1  2  3  4       ____
7．婚姻满意度        0  1  2  3  4       ____
三、自我评价事业成就：
8．事业           0  1  2  3  4       ____
9．权力        0  1  2  3  4       ____
四、人际关系及情感交流：
10．社交能力        0  1  2  3  4       ____
11．娱乐兴趣        0  1  2  3  4       ____
12．面部表情、神态        0  1  2  3  4       ____
13．言语量及语调        0  1  2  3  4       ____
14．思维清晰度        0  1  2  3  4       ____
五、工作学习能力、责任心、计划性：
15．脑力劳动能否持久        0  1  2  3  4       ____
16．体力劳动能否持久        0  1  2  3  4       ____
17．工作责任心        0  1  2  3  4       ____
18．计划性        0  1  2  3  4       ____
六、性功能及兴趣：
19．追求、爱慕异性        0  1  2  3  4       ____
20．性兴趣或夫妻性生活        0  1  2  3  4       ____
21．其他性行为        0  1  2  3  4       ____
七、经济状况：(与本地区经济状况联系)
22．住房        0  1  2  3  4       ____
23．财产、存款        0  1  2  3  4       ____
24．月工资及固定收，        0  1  2  3  4       ____
八、躯体健康状况(包括长期服药的副反应)
25．循环系统        0  1  2  3  4       ____
26．呼吸系统        0  1  2  3  4       ____
27．消化系统        0  1  2  3  4       ____
28．泌尿、生殖系统            0  1  2  3  4       ____
29．运动系统           0  1  2  3  4       ____
30．神经系统        0  1  2  3  4       ____
31．内分泌系统        0  1  2  3  4       ____
九、心理卫生状况(症状越重评分越低)
32．入睡困难、恶梦、惊醒、早睡           0  1  2  3  4       ____
33．情绪不稳、记忆力下降        0  1  2  3  4       ____
34．焦虑不安        0  1  2  3  4       ____
35．情绪低落、抑郁        0  1  2  3  4       ____
36．自卑感、绝望感        0  1  2  3  4       ____
37．自杀企图、自杀        0  1  2  3  4       ____
38．无端紧张、害怕        0  1  2  3  4       ____
39．不能克制的没有必要的担心        0  1  2  3  4       ____
40．敏感多疑        0  1  2  3  4       ____
41．怀疑自己患了不治之症        0  1  2  3  4       ____
42．言谈荒谬离奇            0  1  2  3  4       ____
43．有不可说服的错误观念        0  1  2  3  4       ____
十、重大生活事件(压力、刺激越少评分越低)  
44．有无亲人死亡及悲伤程度        0  1  2  3  4       ____
45．本人或父母离婚所受打击        0  1  2  3  4       ____
46．夫妻不和        0  1  2  3  4       ____
47．开除、处分、升学就业受挫折        0  1  2  3  4       ____
48．家人病重之刺激        0  1  2  3  4       ____
49．政治性冲击及非公正待遇        0  1  2  3  4       ____
50．外出打工的工作生活压力           0  1  2  3  4       ____
自评总分：    他评总分：