心血管患者运动处方,这些你必须知道!

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    康复医学网 发表于 2017-2-4 00:08:25 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    基层医院真的可以实现心血管患者运动处方吗?运动治疗的危险能控制吗?



    整理 | 光啊

    来源 | 医学界心血管频道,已获授权

    "心脏康复的需求非常巨大。"这是胡大一教授的原话,近年他力推基层医院开展心脏二期、三期康复工作,相比三级医院,基层或社区医院最具优势,因为所需成本低,能吸引的患者多。如果对此了解不多,你难免很多疑问。





    为心血管患者做运动处方危险吗?

    大庆油田总医院心脏康复中心负责人范志清教授这样解读过:运动治疗肯定危险,但也可以不危险,关键在于如何把握。第一,要选对适应证;第二,要给最适合的运动处方。这很重要!


    掌握好适应证、禁忌证,做好运动治疗前评估与危险分层,这是最重要和最基础的。这一步占运动处方成功的80%,要不吝惜时间、耐心和热情。


    运动治疗的适应证和禁忌证并非一成不变,病情不断演化,当病情好转禁忌证会成为适应证,病情恶化,反之。可以说,患者获益大于风险时,禁忌证可自动取消,呈动态和发展的,并不绝对。


    排除了对安全性的顾虑,你要问了,运动处方究竟是怎样的程序,为什么很适合基层开展?硬件设备的要求真的很低吗?






    基层医院能开展吗?需要具备哪些知识?


    运动处方的流程包括三点:1. 进行临床综合评估;2. 确定运动治疗危险分层;3. 根据1、2的评估制定相应运动处方。因为所需场地和设备要求不高,基层医院非常适合开展。


    流程一:临床综合评估


    制定运动处方前的临床综合评估方式很多,大庆油田总医院的经验是分为初始评估和专项评估。


    1. 初始评估


    初始评估包括病史、体格检查;心血管危险因素;心理、社会因素;循证用药;运动习惯与训练;肌力和协调性评估。这些在康复室做。


    病史和体格检查非常重要,要看现在和既往病史、还要关注并发症诊断、如果是冠心病患者之前的治疗是冠脉搭桥还是PCI重建、哪个血管有狭窄、哪个血管已经解决了等。要观察患者冠脉造影和CT影像。


    心理、社会因素评估最好要了解家属家庭状况,因为整个过程需要家属支持和配合。循证用药也很重要,有些患者用心内科二级预防药物治疗多年,但服药后不一定达到靶剂量,只说服用了药物。可通过检测心率判断,静息心率要在70次/分以下,不达标者要调整药物继续服用,将心率调整到运动治疗所需状态再行运动评估。


    初诊患者要问有无运动习惯,两种情况在处方制定上有较大差异;复诊时确定运动状况如何、是否坚持等都很重要,可以让患者通过互联网工具记录运动情况。如果是老年人,在需要的情况下,可能需进行肌力和力量训练评估,协调性评估针对老年人,防跌倒,防损伤。


    2. 专项评估

    专项评估包括左室功能受损程度、有氧代谢能力及运动耐量、致心律失常危险分层、缺血或坏死心肌数量、血运重建评分与分层,这些由专门的心脏康复医生做。


    超声结果、心肺功能运动试验、症状、病史能评估左室功能,判断左室功能受损程度。有氧代谢能力及运动耐量可以用6分钟步行试验。


    评估时心律失常发生的风险比治疗中要大,因为评估时会有峰值,如果出现心律失常,通常发病很快,因此致心律失常危险分层非常重要。缺血或坏死心肌数量的评估,要知道患者哪些心肌有缺血、坏死,坏死心肌是什么状况。


    很多患者最先到心脏康复科,他的冠脉血运情况可能尚未评估,此时该由心脏康复医生做血运重建评分,明确是否做血运重建,如果要做,选PCI还是冠脉搭桥,拿出推荐策略。


    3. 需掌握的评估试验:


    (1)心肺功能运动试验(CPET)



    心肺功能运动试验(CPET)非常重要,是最常用的金标准,能够进行有氧运动能力、最大运动耐量、危险分层、日常生活指导、制定运动处方和康复疗效评定。


    (2)6分钟步行试验(6MWT)


    6MWT是无创、简单、安全的临床工具,接近患者日常生活方式,容易被接受,依从性好,能较好反映患者日常及生理状态下的心功能。它所提供的亚极量运动耐量信息与PeakVO2相似,与左心室射血分数(LVEF)、心脏指数一样具有预后价值。相比LVEF,更贴切反映运动耐量。相对心力衰竭(NYHA)分级,6MWT是定量指标,更为客观。


    试验场地及要求:没有交通障碍的连续的跑道,最小直线长度以25米为限,可以30米,距离标记(每3米一处醒目标记),掉转方向标志。最好是舒适宽敞的环境。


    试验记录内容:测试结束时,计算6分钟行走的最大距离(6MWD);记录血氧饱和度、血压、心率、受限症状;判定Borg分级;记录试验前后心电图变化或测试中心率、节律及ST-T变化情况。


    (3)自觉劳累分级(Borg分级)

    患者主观用力程度是很重要的康复评估指标,可以用Borg自觉劳累分级量化评估。实际运动中,要强调自觉用力程度(RPE)的作用,特别是缺乏必要监测设备或不宜用心率作自我监测指标时。


    流程二:运动治疗危险分层


    做完评估后进行运动康复危险分层,分低危、中危和高危。中华医学会出台有相应标准,国外很多指南也各有标准。注意的是综合判断,不能根据几个分层工具教条式评估,例如中危和高危无法确定,此时不能太教条,可以有自己主观的判断,但前提是保障患者安全。


    流程三:运动处方制定


    运动处方包括运动种类、运动时间、运动频率、运动强度和注意事项。根据运动处方指导患者进行安全的日常活动,还要确定运动强度。运动方案又分三方面:第一步热身运动,是采用低水平的有氧运动,持续5-10分钟;第二步训练阶段;最后是放松运动。


    1. 运动种类有有氧运动、抗阻运动、协调性运动,最常见是有氧运动,步行最多,可以是慢跑,太极拳、运动操等。抗阻训练一定是在PCI术后至少3周,且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行;如果是心肌梗死或冠脉搭桥术要在之后至少5周,且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行。每次8-10个肌群,每周2次。可以用哑铃、杠铃、运动器械、弹力带等。对于有跌倒倾向或工作需要的患者可以配合协调性训练和平衡训练。


    2. 运动时间通常不等,急性心肌梗死、年纪大的患者从5/10min开始,可以做间歇运动,通常限制在60min内。不推荐长时间,如2小时、3小时,可以增加运动强度。


    3. 运动强度有几种计算方式,如无氧阈法、储备心率法、靶心率法、BORG指数法、6分钟步行试验等。


    最后也是最重要的一点是,这些在基层医院实施并不难!


    注:本文大部分内容来自大庆油田总医院心内科副主任、心脏康复中心负责人范志清教授的演讲。

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