手麻?为什么?海外PT的几招鉴别小窍门

显示全部楼层 · 2021-2-20 05:50:16

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最近（2020）一个1100位受试者参与的前瞻性群组研究进一步明确了诊断腕管综合征最具敏感性和特异性的一些指标。

该研究发现“正中神经分布区域的感觉异常伴夜间觉醒”对于诊断CTS的敏感性达到77%。那么另外23%的CTS出现在哪里呢？

如果患者外侧3 ½手指出现麻木和针刺感，那么临床医生基本就诊断为CTS。如果我们不能明确正中神经受压的来源，那么就可能会执行错误的治疗方案。下面我们就介绍一下CTS的一些手法检查，以进行鉴别诊断，其中包括对经常被人忽视的旋前圆肌综合征（pronator teres syndrome，PS）进行鉴别。

病因

旋前圆肌综合征（PS）是正中神经在靠近肘部区域受到旋前圆肌压迫而产生的症状和体征的统称（图1）。这是正中神经受压的第二大常见原因，其特征与更常见的腕管综合征（远端受压）相似，但两者仍有区别¹。旋前圆肌综合征大约占到所有正中神经受压病例的9.2%².

图1 PS时正中神经受压部位

旋前圆肌综合征常和前臂旋前动作的长时间或重复使用相关，例如长时间手掌朝下抓着物体。因此，木匠，机修工，生产线工人，网球运动员，桨手等容易患上该病⁶。该病患者的前臂肌肉通常过度发达，且常见于优势手⁷^，8。好发于50岁左右，女性更常见，发病率是男性的4倍⁹。和其它神经类病变一样，糖尿病，酗酒者和甲低患者容易罹患该病。

症状

旋前圆肌综合征常表现为外侧3 ½的手指感觉异常以及前臂前侧面的疼痛。但是和CTS的症状仍存在不同之处：

1.夜间加重常见于CTS患者，而很少见于旋前圆肌综合征患者^10，11，12。

2.两者均在屈腕时加重，但是旋前圆肌综合征的症状更容易出现在抗力或反复前臂旋前或旋后时。

3.最重要的一点是单纯CTS，症状只限于手指，不会影响到手掌，而旋前圆肌综合征的症状则不仅表现在手指也会影响到手掌。

外侧3 ½的手指感觉由正中神经支配（绿色）。但是，掌部的感觉则由正中神经的掌侧支支配（蓝色）（图2）

图2 正中神经分布

正中神经掌侧支在腕管的近端分出，走于腕管之外，因此不会受到腕管的挤压（图3）。

图3 正中神经掌侧支

评估

2019年的AAOS研究表明，诊断腕管综合征的两个最常用检查Phalen测试和Tinel测试的敏感性分别为52.8%和37.7%。

单纯旋前圆肌综合征患者的临床评估具有以下不同点：

1.Tinel测试为阴性（腕部），但如果在前臂前侧的近端进行Tinel测试则往往表现出阳性结果。

2.Phalen测试通常为阴性。

3.触诊表现为旋前圆肌处压痛，甚至可能的肱骨内上髁处压痛。

CTS测试

Phalen’s test

目的：管腕综合征（carpal tunnel syndrome）或正中神经受压。

检查方法：坐位，患者双手手背并拢，腕关节屈曲，肘部抬至水平位与肩部同高，注意不要耸肩。让患者双手手背互相紧压1分钟。该体位对管腕的挤压达到最大水平。

阳性：大拇指，食指，中指和一半的无名指（外侧部）出现麻木或疼痛。

Tinel’sign

目的：帮助诊断管腕综合征。

步骤：

1）坐位，前臂旋后。

2）治疗师敲击患者管腕。

阳性：患者大拇指，食指和中指以及无名指绕侧面的掌面出现针刺样感觉，说明腕管综合征（CTS）阳性。

下面两个测试能帮助鉴别正中神经的旋前圆肌挤压。

1.旋前圆肌压迫测试（视频1）

持续深层地压迫旋前圆肌，30秒内出现症状，表明该测试阳性。Gainor的一个小型研究表明该测试的敏感性达100%¹³。

视频1 旋前圆肌压迫测试

2.旋前圆肌综合征测试（视频2）

患者屈肘。测试者一只手固定患者肘部，嘱患者前臂旋前并伸肘，同时测试者给与一定阻力。同样，如果出现症状，则表明旋前圆肌压迫正中神经。

视频2 旋前圆肌综合征测试

临床上，还需注意和“双卡综合征（double crush syndrome）”进行鉴别。双卡时因为神经轴突多处刺激，使得正中神经更为敏感¹⁴。常见的双卡包括颈椎关节病，颈椎椎间盘病变，臂丛神经炎，胸廓出口综合征（TOS）以及腕管综合征（CTS）。

治疗

可以肯定的是，无论是CTS还是PS都对保守治疗反应良好。2018年的一项系统性研究比较手术和非手术（例如激素注射，物理治疗等）治疗CTS的效果，结果发现：无论是3个月还是12个月，两者在功能和症状改善和神经传导方面均无显著性差异¹⁷。

另一个关于旋前圆肌的研究表明，约50%的患者在行保守治疗的4个月内症状均得以好转。这些保守治疗方法包括休息，正中神经拉伸（flossing），徒手治疗以及筋膜松解等。治疗师需要对治疗位点的软组织松解的获益和风险进行评估。当症状已不是急性，旋前圆肌和腕屈肌的拉伸和肌筋膜松解都是合适的。肌肉拉伸应该早于神经松动。神经松动不应超出诱发症状或加重症状的那个点。

另外一个治疗关键是，避免反复用力抓握东西。如果症状表现为正中神经分布区域感觉异常伴夜间觉醒，那么很有可能（77%）是腕管综合征。

最后想说的是，在物理治疗门诊进入以结果进行收费的时代，能够成功地识别和管理非腕管综合征所致的手部感觉异常无疑是非常必要的。