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枫叶之国话康复 ID fyzghkf123
第一期我们提到手法治疗中的过度治疗往往是用力过大，有时使用轻柔的手法反而能获得很好的效果，这就是常说的“少即是多（less is more）”。下面我们通过一个颈部肌肉紧张的案例，看如何贯彻“少即是多”的治疗理念。我们都知道颈肩是一个复合体，往往很难完全区分开来，因为有许多结构连接两者以及将它们与颅面，上肢和胸椎等相连。
问题：都有哪些连接颈部和肩部的解剖结构？
肩胛舌骨肌是一条连接肩胛骨和舌骨的带状肌肉，位于颈部前侧；上部斜方肌连接肩胛骨，锁骨，颈椎以及颅骨；臂神经丛是源自颈部区域的腋下神经丛；三角肌筋膜连接胸部，颈部和上臂的筋膜；肩部皮肤是颈部，胸廓和面部皮肤的延伸。
因此，通过作用这些结构来减轻肩部的张力，就能帮助降低颈部紧张。拉伸通常都能降低肌肉张力，但是我们不直接拉伸颈部肌肉或根本不触碰颈部，而是轻柔地拉伸颈肩之间的连接组织，这是否可行呢？当然这不是你的唯一选择，你可以拉伸颈部，按摩颈部或用一些你熟悉的技术。不过，如果你在进行这些直接针对颈部肌肉的手法治疗之前，先进行一些简单的间接性的治疗，并评估它们的获益，也未尝不是一件好事。
问题：如果在进行这些简单的拉伸后效果不错，那是否还需要对颈部进行进一步拉伸呢？
当然，如果效果不错，你没有必要再进一步治疗或用其它更复杂的技术。有时，让治疗充分起效，几天后再行重新评估，这是最好的。你会对这些非直接技术的效果感到惊讶。
问题：是否有对此类治疗存在禁忌的患者？
是的。肩部脱臼或半脱位的患者就不适合，另外关节过度松弛或者新近的颈肩创伤均不适合上述方法。
那如何进行此类简单的颈肩拉伸呢？首先，排除禁忌症，然后你可以遵循下面几个步骤进行：
患者仰卧位，治疗师位于治疗床一侧。头部尽可能避免使用枕头。治疗轻轻抓住患者上臂，尽可能靠近患者身体。同时，轻轻地牵引（traction）肩关节，但注意避免牵引肘关节和腕关节。因此，你要找到一个好的体位抓住患者肘部上方的上臂位置。如果患者将他们的手部放在你的手臂内侧，像是抓住你的三头肌，或者你屈肘握住患者上臂（图1），你会发现，这会对正确牵引很有帮助。无论是哪种方法，重要的是避免牵引肘关节，因为你想“拉动”的是最近端的肩关节。你可考虑不同的方法，找一个最适合你和患者的就行。
图1 正确的肩部牵引体位
问题：为什么我需要避免牵引肘关节?
当你牵引上肢时，力量通过软组织传导，包括皮肤，筋膜，肌肉，肌腱，韧带，神经，血管等。如果你握住的是上臂（例如，肱二头肌/肱三头肌）并施以轻度的牵引，那么牵引力将会通过肩部以及和颈部相连的软组织到达颈部。如果你握住前臂，那么力量的传导就大打折扣，颈部感受到的拉伸力将大大降低。为什么握住患者上臂，这里有两点需要说一下。第一，该治疗关注的是颈肩部的软组织而非其它部位，只有握住上臂才能更好地达到这一目的。第二，避免牵引肘关节或者肘部以下的软组织，这是因为即使你使用的力量非常轻柔，在大多数人群中都会不舒服，特别是上臂存在肌肉紧张的患者，不舒服感更强烈。虽然我们有很多肘部以下牵引的技巧，但此处，因为关注的是颈部和肩部区域，因此更稳定的抓住上臂才是重点。
让患者手臂靠近自身身体，施以轻柔的牵引力并保持住。保持该体位，并叮嘱自己放松。期间尽可能不要和患者交谈，当然，患者如感觉不舒服则需立即告诉你，并停止牵引。当你在持续牵引时，可以用心感觉患者是否已经得到放松。那么你能感觉到患者的上臂和肩部在放松吗？是的，你能感觉出来，只是放松和释放可能需要一点时间，因为只有患者适应了新的体位，新的技术才能让自己放松下来。
对于某些患者，这些简单的肩部拉伸对于缓解颈部肌肉紧张就已经足够了，因为这些软组织连接颈肩，此处放松，另一处也会逐渐放松。不过，一旦当你找到正确的牵引位置，然后你让某些患者的头部尽可能的转向相反方向，则效果更为明显。这里的重点是在患者转头之前，先进行牵引。这样，病人就可以控制转头的幅度，因此也就可以控制颈部和肩部软组织的张力。如果你让患者先转头，你再牵引，那么控制颈肩部软组织张力的是你的拉伸力度而不是患者。如果是这样，你很可能会用力过猛。
牵引数分钟后，慢慢地放松患者体位。例如头部返回中立位（如果患者已经将头转向对侧）以及患者手臂自然置于治疗床。
问题：该技术和上臂下拉肌筋膜释放术（Myofascial release, MFR）一样吗？
不一样。MFR技术在使用时，治疗师握住的是手部和腕部，并使前臂轻度后旋。有时MFR的效果也不错，如果你对MFR感兴趣，可以接受一些这方面的培训。
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