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什么是冰冻肩(急性期),手法治疗师能做什么?

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    肩关节的运动

    肩关节复合体由肩锁关节(AC),胸锁关节(SC),盂肱关节(GH)以及肩胸关节(scapulothoracic articulation)组成(图1)。上臂完全外展则需要肩胛骨旋转,锁骨抬高,胸椎后伸和侧屈和腰椎前凸曲线增加以及肱骨抬高。此外,肱骨必须外旋以防止肱骨大结节和肩峰拱(acromial arch)形成撞击,从而阻碍进一步外展。第一和第二肋骨体必须能够压低以允许椎体充分地活动(Hertling, Kessler, 1996)。任何上述关节的活动受限都将影响到肱骨外展。

    图1 肩关节复合体组成


    肱骨在进行180°的外展时,其中160°是通过盂肱关节和肩胛骨的运动,而另外20度通过胸椎和颈椎的侧屈运动。当双臂同时外展时,脊椎则表现为后伸。


    在外展的最初30°,活动都发生在盂肱关节。过了30°之后,肩胛骨开始上抬,并在胸廓上旋转。锁骨也随之抬高,旋转以及前伸。肩胛骨运动促成其中60°的外展,而胸锁关节也促成约30°的外展。


    当肱骨外展时,肩胸关节和盂肱关节的运动比例,称之为”肩肱节律(scapulothoracic rhythm)(图2)”。在外展最初的30-60°时,肩胛骨和肱骨之间的比例关系因人而异。但过了60°之后,盂肱关节和肩胸关节的运动比例为2:1(Copeland, 1997),也就是说肱骨每活动10°,肩胛骨活动5°。而在冰冻肩,该比例则为1:1。

    图2 肩肱节律


    急性期表现以及手法处理

    1.冰冻肩的急性期也叫做冰凝期(freezing phase),第一阶段(first stage)或者“疼痛期(painful phase)”


    2.疼痛发作缓慢,往往起于一次轻微的损伤,比如坐在前排位置,去拿后座的东西时扭到肩膀。如果曾有过损伤,患者可能会制动以加强保护。偶尔,也会发生在一些大的创伤之后,比如骨折,手术等。但是,患者通常记不得任何前驱征兆。


    3.晚间疼痛加重,患者通常不能侧躺于患侧。疼痛常位于肩部外侧和三角肌止点位置(copeland, 1997),并放射至肘部。


    4.肩袖肌群可能存在肌肉痉挛(spasm) (Hertling, Kessler, 1996).


    5.关节囊存在炎症反应。


    6.进行性僵硬,始于疼痛发作后的2-3周(Kisner, Colby, 1996)。


    7.此阶段可持续2-9个月(Cuillo, 1996),如果治疗过于激进,可能持续更久(Warner等,1997)。


    8.可表现为单侧或双侧,更常见于非惯用肢(non-dominant)。约有10-20%的患者在一侧冰冻肩发生的5年内,另一侧也发病。


    9.急性期和亚急性期常常互相重叠。


    治疗

    没有单个的治疗方法能持续地对冰冻肩起作用。患者可能经过医生,物理治疗师,整脊师和按摩师的数次治疗。


    该病的进展常呈间歇性,因此治疗师应该及时准确的记录治疗前后的关节活动度。否则患者和治疗师都不能及时跟踪关节活动度的获益情况。


    治疗师应该选择几种或多种技术,可以用于多次的治疗中,而非只用在一次治疗中。


    急性期的常规治疗

    治疗可以先从对侧肩部的放松开始,包括腹式呼吸用于减轻疼痛。躯干和未受累侧肩部可运用轻柔且具节律性的技术,例如抚触术。根据患者的疼痛耐受度可选择使用激痛点技术,例如缺血性压迫。


    特异性治疗

    1.减轻肩部周边肌肉的疼痛和降低高张力。例如,针对斜方肌,肩胛提肌,菱形肌,背阔肌,前锯肌,竖脊肌,三角肌和肩袖肌肉,可运用推拿和按摩技术缓解肌肉紧张。


    2.肩胛下肌的激痛点牵涉痛放射至肩胛骨,肩部后侧,上臂后侧至肘部以及腕关节(类似腕关节处的表带)(Travell, Simons, 1983)。


    如何定位肩胛下肌?患者俯卧,肩关节外展90°(或冰冻肩患者最大限度外展),屈肘90°。前臂悬于治疗床。治疗师手指置于肩胛骨,大拇指从背阔肌外侧缘下方滑进并触及胸廓外侧缘。确保治疗师触诊时避开整个背阔肌,然后治疗师的手指掐入胸壁和前侧肩胛骨之间,嘱患者轻度内旋,此时可触及收缩的肩胛下肌。


    一旦定位肩胛下肌,可使用激痛点技术和起止点技术。


    也可运用无痛PIR技术,进行患者抗力内旋,松解紧张的肩胛下肌。


    如果胸椎,肋骨和胸锁关节活动度降低,则可考虑棘突关节松动术。


    患者身体移至治疗床边沿,盂肱关节悬于治疗床,此时可进行钟摆练习。通过重力牵拉关节面,增加关节活动度。治疗师来回缓慢移动患者肱骨。


    淋巴回流技术可用于受累肩部,可先在末端使用淋巴泵推技术(pumping)。并在胸大肌和三角肌处运用单方向静态圈式抚触技术。


    在受累肌肉处(胸大肌)运用患者可耐受的筋膜技术。这包括皮肤滚皮术(skin rolling,双手或手指交叉筋膜扩张术(crossed-hands and fingertip fascial spreading)以及结缔组织切开术(connective tissue cutting)等。


    未受累的肩部,手臂和颈部肌肉可能会代偿,因此可放松这些肌肉,包括斜角肌,可运用Swedish技术。Golgi腱器官释放技术可运用于紧张的枕下肌,肋间肌和膈肌松解。


    胸大肌和三角肌处可使用Glogi腱器官释放技术。治疗师坐在患者头侧(患者俯卧位),中指和食指勾住胸大肌在肱骨的附着处。确保患者没有不舒服。治疗师缓慢后仰,拉伸胸大肌的同时运用Golgi释放技术。


    胸小肌和锁骨下肌可使用缺血性压迫技术。肱二头肌和三头肌也可使用类似技术。

    各类手法技术

    1)拮抗肌收缩术:因本肌疼痛或受限等原因,不能进行直接的按压或拉伸,则可考虑行本肌的拮抗肌收缩,通过神经交互抑制,从而抑制本肌收缩,起到松解的作用。


    2)Golgi腱器官释放术是指治疗师压迫在受累肌腱和肌肉交界处的Golgi腱器官,通过腱器官神经反射,抑制受累肌肉。


    3)起止点技术(origin and insertion technique):有些肌肉的肌腱较短,不能行Golgi腱器官释放术,则可考虑运用起止点技术,也就是在起止点进行“十”字形弹拨,同样通过神经反射,起到抑制受累肌肉的作用。


    4)关节松动术(Joint play):可分为振动技术(oscillation)和持续性滑动技术(sustain glide)2种。前者分为5个等级(Grade 1-5),后者分为4个等级(Grade 1-4)。通过活动关节的附属运动,根据凹凸原则,改善关节的相应活动(例如屈、伸、旋转等)


    5)缺血性压迫技术(ischemia compression):激痛点技术的一种。找到受累肌肉中的肌肉绷紧带或痛点。按压痛点约1分钟,疼痛程度约7分(0-10分)。重复数次,直至患者疼痛减轻或消失。


    冰冻肩早期运用关节松动术可以预防冰冻和解冻循环的发生(cuillo1996)同时也能减轻疼痛和痉挛(Hertling, Kessler, 1996.Grade III 振动(oscillation)用于减轻疼痛和痉挛。此外,Grade III 持续性滑动(sustained translation)技术用于减轻疼痛和恢复关节机制。关节松动的方向可考虑先行盂肱关节往下松动,然后进行侧向滑动。


    往下滑动的运用。以患者右侧冰冻肩为例。治疗师右手置于患者腋窝以稳定肩胛骨,大拇指放在胸大肌肌腱处,手指后伸,虎口稳定住肩胛窝的下方。患者肘部屈曲90°。治疗师左手抓住前臂靠近肘部处并往下拉。该技术能改善肩关节外展。重复数次该技术,肩关节的外展和前屈能力将得到提高。


    外侧滑动的运用。我们还是以右侧冰冻肩为例。治疗师右手抓住患者肱骨的内侧缘,并尽可能靠近腋窝。患者肘部屈曲90°,手放在腹部。治疗师左手稳定住患者肘部外侧,右手轻轻将患者肱骨近端往外推,同时,左手也允许远端肱骨外移,这样可活动整个关节囊。该技术可以改善肩关节外展和外旋。如果肘部紧贴胸壁,那么肱骨则出现倾斜(tilt)。那么这只活动肩关节的上部关节囊(Hertling, Kessler, 1996)。


    任何颈部和肩锁关节的活动度降低,均可使用关节松动术。


    上斜方肌和肩胛提肌的松解可使用无痛PIR或者被动拉伸术。


    等长收缩后放松(PIR)

    PIR技术由Karel Lewit所创2。在一短时间的次最大等长收缩后,PIR具有降低同一肌肉紧张度的作用1。PIR的具体操作如下:

    1.首先把高度紧张的肌肉拉伸到即将引发疼痛或感受到阻力的那个点。


    2.然后进行该紧张肌肉的等长收缩(收缩力度为最大收缩的10-20%),约5-10秒,治疗师用相反方向的力对抗该等长收缩。同时,患者应该配合进行吸气动作。


    3.在等长收缩之后,随即要求患者进行放松以及呼气。之后治疗师可以继续拉伸该肌肉并到达下一个阻力点。


    4.以该阻力点作为开始,重复上述动作,重复2-3次。



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