一位康复治疗师对于足底筋膜炎治疗的文献解读以及临床运用的思考(二)

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    康复医学网 发表于 2018-8-7 14:08:29 来自手机 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    上期文章《一位物理治疗师对于足底筋膜炎治疗的文献解读以及临床运用的思考(一)》对足底筋膜炎的定义,诊断和鉴别诊断等进行了探讨。本文着重于足底筋膜炎的治疗,考虑到篇幅,分两期发出。


    足底筋膜炎的治疗

    足底筋膜炎的治疗和发生在肌腱处的疾病特别是肌腱病(tendinopathies)的治疗有许多相似之处。下图是很好的下肢肌腱病治疗的患者教育素材。它向我们展示了下肢肌腱病常规的康复之路。这对我们理解足底筋膜炎的康复非常有用。所以,让我们稍作一些仔细的解释。

    第一期:减轻疼痛及其它相关症状

    这一阶段的重要治疗目标就是尽快的减轻疼痛及其它症状。在图中的左侧显示为“steep drop off(快速减轻)”阶段。这个阶段可以理解为治疗师需要对患者的疼痛进行迅速处理,使疼痛能够出现悬崖式的减轻。如果你配合此图的曲线变化并形象化的告诉患者,那么他们会更容易接受并且能很好达到这一目标。


    第二期:通过应力(Load)管理和练习进行康复

    该阶段是通过进行性加强的练习使受影响的结构和组织得以恢复,并在康复过程中配合合理的应力(Load)作用于足底筋膜。患者在这一阶段,症状会出现一些反复,如同在图中显示的那一小段“起伏”。尽管如此,这一阶段的症状随着时间推移,发作的频次会大大降低,发作的强度也同样大大减轻。


    针对足底筋膜炎的治疗哪些起作用,哪些不起作用?

    足底筋膜炎的治疗通常为保守治疗(即非手术疗法),包含众多治疗手段。

    以下是最常用的治疗方法,文中分别列出了其支持证据和反对证据。


    1.冲击波治疗

    患者总是希望康复过程中尽可能的被动治疗,最好是有什么神奇的技术用于他们身上,然后马上治愈而不是需要让他们自己去做些锻炼或练习(其实无论对于谁来说都是希望如此,需要自己主动参与的事总是困难重重)。冲击波治疗就是一种典型的被动治疗。有些患者在接受冲击波治疗后赞不绝口,而有的患者则坦言没有任何作用。那让我们看一下临床研究都是怎么说的。


    首先,对于体外冲击波(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)治疗足底筋膜炎的疗效,临床研究的证据是有冲突的。


    2个研究9,11对慢性足底筋膜炎患者进行ESWT治疗和安慰性治疗,然后比较最终的疗效。两个研究均在治疗的3个月后,未能发现ESWT与对照组之间存在显著性差异。其中一个研究11中包括慢性足跟部疼痛超过12个月的跑步爱好者,在该研究中,与对照组相比经过3周一次的ESWT治疗后,在6个月和12月的评估时晨起疼痛明显减轻。


    在2014年发表一项系统性回顾中,作者对7篇文献中的550位受试者进行ESWT治疗慢性顽固性足底筋膜炎的疗效观察12,发现ESWT组和对照组相比,在减轻疼痛方面具有显著性差异。在恢复功能方面,仅有低剂量的ESWT的作用显著优于对照组。


    2017年,一项对ESWT治疗慢性顽固性足底筋膜炎有效性的系统性回顾研究显示,ESWT和对照组相比,在减轻总体足跟部疼痛和减轻晨起第一步的疼痛自我评分达60%。因此,该研究得出结论ESWT在减轻足底筋膜炎的疼痛方面疗效显著12


    同时,进一步的系统性回顾研究观察不同类型的冲击波治疗(常规式,聚焦式和放射式)相比对照组,其对足底筋膜炎的疗效14。该系统性回顾包括9个研究的935名受试者。结果表明聚焦式冲击波在治疗足底筋膜时最为理想,相反,对于常规冲击波和放射冲击波的疗效却没有得出明确的结论。


    临床使用建议:在门诊的ESWT的使用过程中,如果第一次使用ESWT后的48小时内疼痛明显减轻,那么下一次就诊时,将会继续使用ESWT。如果患者未能出现症状的明显减轻,那么可以作为下次不再使用的一个理由。这是物理治疗师Peter Malliaras的建议。如果患者能接受冲击波治疗,那么先行尝试治疗,效果明显时则立即结合其他治疗,例如运动锻炼等。


    2.足部矫正(内置鞋垫和足部矫正器)

    对于足底筋膜炎患者使用矫正器的原理尚不清楚,因为缺乏针对这种情况的研究。有证据表明,足部矫正器在足底筋膜炎患者的脚后跟处减少了足底压力,并降低拉伤风险15。一些非针对足底筋膜炎的研究发现,足部矫正器通过改变运动学、动力学、肌肉活动和感觉反馈来改变组织的负荷。


    足部矫正对足底筋膜炎的疼痛和功能的影响直到目前为止,仍然不是特别清楚,科学上的证据也时常不一致。一项荟萃分析得出的结论,在治疗12周后,仍没有足够的证据表明与假性矫正器相比,定制的足部矫正器可以减轻疼痛。而另一个综合分析研究得出结论是足部矫正器无论是短期(< 6周),中期(6 - 12周)还是长期(> 12周)的治疗中,均能减少疼痛和改善功能。


    最近发表的一项系统综述和荟萃分析,研究了足部矫正在患有足底脚跟疼痛(足底筋膜炎)的成人患者中减轻疼痛和恢复功能方面的疗效16。该研究共涵盖了19个临床研究的1660名受试者,其结果如下:


    在短期治疗(<7周)中,证明足部矫正可以减轻疼痛或改善功能的证据质量较低。

    在中期治疗(7-12周)中,证明足部矫正器比假性足矫正器更有效减轻疼痛的证据质量为中等质量。而在此期间内,功能没有任何改善。

    在较长期(12周)治疗中,证明足部矫正器减轻疼痛或改善功能的证据质量也比较低。


    因此,我们看到仅有7-12周的足部矫正治疗的证据为中等程度质量,尽管如此,仍然不能确定这个质量等级是否意味着具有临床意义上的改善。换句话说,如果足底筋膜炎患者使用了矫正器,患者者可能会在7-12周的时间内经历一些疼痛缓解,但不会有任何功能的改善。这项研究还表明,定制足部矫正器和常规足部矫正器相比,没有显示出差异性。


    临床使用建议建议先通过降低疼痛区域的负荷来减轻症状,然后加强力量锻炼,在观察症状的同时进行是否需要矫正治疗的评估。若想得到足部的详细评估,建议转诊至经验丰富的足部矫正师那里,或者先试用一些性价比较高的常规非定制矫正器。


    3.足部负荷管理

    在足底筋膜炎的初期治疗中,减轻足底筋膜负荷是主要管理方法。减轻受影响足部的负荷意味着减少足部承受的冲击。如何减轻负荷,并没有固定的原则,也没有所谓科学的治疗方案。它更多的是靠物理治疗师自己的感觉和对治疗后症状变化的判断。


    一种方法是将负荷减少一半。例如,一个患有足底筋膜炎的跑步爱好者平时每周跑50公里。那么此时就将跑步量减少50%即每周跑25公里。如果症状未能改善,则进一步减掉50%的跑步量。如果症状仍未能明显改善,则考虑需要完全休息。该方法同样也适用于患有足底筋膜炎的非跑步者。例如,一个工作时需要站一天的患者,考虑减少一半的站立时间,或许症状就能得到改善。


    4.运动练习疗法

    运动练习疗法可以说是足底筋膜炎患者最终康复的主要方法。无论是个人临床经验还是临床研究证据均支持足底筋膜炎的运动练习治疗。当运动练习疗法在合适的时机与减轻疼痛的策略(例如减少足底负荷等)相结合,那么对患者的疗效是非常显著的。


    力量加强练习

    随着对高负荷力量训练研究的证据增多以及机制的了解,发现高负荷的力量训练在治疗肌腱病方面具有很好的疗效。为此,Rathleff等观察在治疗足底筋膜炎是否也同样有效。2014年,他们21发现利用改良的提踵练习(脚趾下放置卷好的毛巾)治疗足底筋膜炎,具有一定的效果。该研究观察48位足底筋膜炎患者在接受高负荷力量训练或者拉伸练习后的不同效果。


    具体的做法请看图片。

    受试者要求在12周内,每2天进行一次如下练习:

    3秒钟内抬起脚后跟(向心收缩期)

    提踵动作至最高处时持续2秒钟(等长收缩期)

    3秒钟逐渐放下脚后跟(离心收缩期)

    一个动作持续8秒。


    在随后的研究中,随时间进展,逐渐增加负荷。

    1-2周:每2天一次,每次3组,每组12下。

    2-4周:每2天一次,每次4组,每组10下,并在后背包中加入一定量重物,使得动作难度增加。

    4周以后:每2天一次,每次5组,每组8下,并在后背包中加入一定量重物,使得动作难度增加。


    研究结果如下:

    以足部功能指数(Foot function Index)作为拉伸和力量训练两种治疗方法所获效果的评估指标。

    ·       3个月时:力量训练组的足部功能指数比拉伸组低29点,效果优于拉伸组。

    ·       6个月和12月时:两组未见显著性差异,表明力量训练的长期效果未能优于拉伸练习。



    考虑与拉伸练习相比,力量训练能快速减轻患者疼痛,因此在临床上可以给足底筋膜炎患者开一些力量训练的处方。至于高负荷力量训练治疗足底筋膜炎的原理,可能有以下几个理论:


    1)高负荷力量训练能够刺激并增加胶原合成并且促进肌腱结构恢复正常。随着足底筋膜结构的改善,对负荷的耐受力增强,因此效果得以显现。

    2)增加踝部背屈的关节活动度,改善足部肌肉的力量。


    其它练习

    仅加强足底筋膜自身的力量是不够的,也应该加强相关组织的力量,例如小腿后部肌肉力量以及整个关节力学动力链。对于跑步爱好者可包括以下练习:

    ·       小腿后部肌肉锻炼

    ·       比目鱼肌锻炼

    ·       臀肌练习(Bridging, fire hydrants, single leg romanian deadlifts, sit to stands etc)

    ·       平衡/本体感受器练习:例如Leyton Hewitts以及Single leg balance drills.


    后期阶段的练习更注重于高负荷力量加强性锻炼,例如Plyometric(跳高,跳远等)为主的练习。


    未完待续......


    References

    9.Plantar Fasciitis: Evidence-Based Review of Diagnosis and Therapy CHARLES COLE, M.D., CRAIG SETO, M.D., and JOHN GAZEWOO

    10.Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle Int 1994;15:97-102.Crawford F, Thomson C. Interventions for treating plantar heel pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3): CD000416.

    11.Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis. A double blind randomised controlled trial. J Orthop Res 2003;21:937-40.

    12.Rompe JD, Decking J, Schoellner C, Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31:268-75.

    13.Haake M, Buch M, Schoellner C, Goebel F, Vogel M, Mueller I, et al. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;327:75

    14.Aqil A1, Siddiqui MR, Solan M, Redfern DJ, Gulati V, Cobb JP. Clin Orthop Relat Res. 2013 Nov;471(11):3645-52. doi: 10.1007/s11999-013-3132-2. Epub 2013 Jun 28. Extracorporeal shock wave therapy is effective in treating chronic plantar fasciitis: a meta-analysis of RCTs.

    15.G. F. Kogler, S. E. Solomonidis, J. P. Paul. Biomechanics of longitudinal arch support mechanisms in foot orthoses and their effect on plantar aponeurosis strain.Clin Biomech (Bristol, Avon) 1996 Jul; 11(5): 243–252.

    16.Whittaker GA, Munteanu SE, Menz HB, et al. Foot orthoses for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med Published Online First: 21 September 2017.doi:10.1136/bjsports-2016-097355

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    20.Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med 2013;43(4):267-86 doi: 10.1007/s40279-013-0019-z[published Online First: Epub Date]|.

    21.Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U, et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scand J Med Sci Spor 2014:n/a-n/a doi: 10.1111/sms.12313[published Online First: Epub Date]|.

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