脑瘫儿童六项目标行为的运动康复个案研究 (待审核)

　　关键词：运动康复；个案研究；目标行为

　　1 前言

　　脑瘫是一般是指脑部中枢神经系统在尚未成熟阶段受到不可逆的损害或损伤，造成以运动和姿势障碍为主要特征的一种非进行性伤残综合征。给患者带来的伤害不仅仅是身体某一部分的障碍，常常都是伴有多重障碍，如：痉挛、听力缺失、视力障碍、语言沟通问题、智力障碍、情绪障碍等。课程是围绕如何确定可行的教育目标、选择恰当的教学内容、安排适当的教学途径、设计好教学活动等一系列问题而展开的。特殊教育为特殊儿童寻求一个有效的课程模式，从而解决教育目标、教学内容等多方位的问题，无疑是众多特教工作者孜孜不倦的思考方向。对脑瘫儿童的运动康复训练应经过特别的设计，来符合学生的个别需求。因此在实施训练之初应当了解学生的起点以及困难所在，在此基础上根据评估结果进行相应教学设计。

　　2 个案实验研究

　　2.1 学生课堂实验情境

　　恩恩，女。2012年9月入学，入学时年龄为5岁6个月，医院诊断为脑瘫。由家人陪同前往学校上课，接受生活自理、运动能力的一系列学习与训练。在集体课与个训课相结合的情况下，家长协助执行学习、训练事宜，观察并记录行走过程的步态以及课堂参与能力。

　　2.2 个案目标行为

　　2.2.1 学生行走步态分析

　　通过为期一个星期的日常行为观察发现，恩恩在走路时脚跟离地，脚尖支撑走路，行走过程上身往前倾斜严重，且需用双手屈肘来维持行走过程中的身体平衡。因此设定其在身体形态方面的目标行为有：行走过程两脚跟离地高度、行走过程上身倾斜度、行走过程两臂屈肘程度。

　　2.2.2 学生课堂参与能力分析

　　学生由于本身身体特殊原因导致家庭育养方式的不同，前期的自主活动（走路、吃饭、穿衣服、如厕等）都有专门的保姆帮助，其性格较为倔强，不喜欢的事情坚决不做，通常会采用躺地上大哭、打滚的方式来拒绝，而且这种方式总是能得到家人的包容。在言语发育这一方面，目前只有“巴”、“妈”、“咯咯”的音，没有语言表达能力。本目标行为主要通过观察参与课堂的能力，包括：在课堂中躺在地上打滚的次数；离开座位的次数；放声大哭时间的长短，在与家长协商之后决定共同培养学生好的性格。

　　2.2.3 实验设计及过程

　　1）采取基本时间系列设计（basic time series design），最初有一个基线期（baseline phase），接着有处理期（treatment phase）。

　　2）基线期即未受训练期（pretraining phase），通过一个星期，学生由个案老师与陪同家长一起记录学生每日在校期间出现的异常行为，包括：逃避课堂的行为（上课时，躺在地上打滚的次数、离开座位逃离课堂的次数、个训课堂放声大哭时间的长短）；对学生腿部肌力以及主要粗大和精细动作进行测评，从身体外部形态上主要通过录像来测量学生走路时上身的倾斜度、走路过程时始终用脚尖走，观察脚跟离地的高度、行走时两臂弯曲的程度，通过这几个指标来衡量学生的平衡能力以及动作控制能力。

　　3）处理期及训练期（training phase）主要训练方法有：跑步、走楼梯、走平衡木、爬行。其中跑步主要内容有操场跑、跑步机跑，走楼梯主要是学校教学楼的一至五楼的楼梯行走，平衡走包括平衡长凳、户外花池边缘行走，爬行包括草地、体操垫上的爬行、平衡长凳的爬行，这一阶段的训练时间持续了一年之久。

　　主要训练原则：学生自主完成每一次的各项练习，教师辅助由全辅到半辅到言语鼓励，最后自主完成。比如跑步机练习：由3档位慢走→4档位双手扶扶手慢跑→4档位单手扶扶手慢跑→4档位慢跑→5档位双手扶慢跑→......学生最后能完成6档位跑以及8档位单手扶扶手跑（档位由跑步机调速器控制，档位越高，跑步机速度越快。）训练过程密切关注学生的情绪行为表现以及动作的外在表现，注意区分学生在训练时出现的行为是属于“逃避课堂”还是“运动疲劳”，以便采取相应的解决方式。

　　医教结合点：基线期明显发现学生左腿肌力不足导致身体上下肢不协调，在行走过程中需通过两臂弯曲来维持身体平衡。校医以及运动治疗师建议通过局部刺激皮肤（如赤脚跑、草地爬）、主动抗阻力训练的方式来促进学生的相关肌力提高。

　　从基线期到处理期都按照一定时间进行观察记录目标行为，其中基线期和处理期前一个星期都按周记录目标行为。训练进入处理期后的记录时机作了调整。从第1个月的第2个星期开始以周为单位来记录目标行为的发生情况。如图所示，在横座标上在处理期第7天之后，有一座标切断的标记，这个代表第1个月内有3个星期以周为单位记录目标行为，这个时间段的第一个星期是按照日观察来记录目标行为的，因此只有2、3、4三个周次的记录。之后，有半年的目标行为是按月作为累计来记录资料，最后的记录时间是第12个月，其记录也是把整个月的资料累计，在横座标的最右端有一个截断的记号，代表第6个月跟第12个月之间的观察有中断，表示本实验处理期的第7至第11个月没有按月累计来记录。

　　图1目标行为训练效果

　　3 结果分析

　　从图1这一简易的线形图可以看出，该学生在基线期的目标行为普遍较高，其中躺地上打滚的次数、放声大哭时间的长短最为常见，高达90%以上。进入处理期之后，许多目标行为发生了巨大的变化，这个变动可以初步推断教学训练有相当可观的效果，其中离开座位逃离课堂的次数、行走过程上身倾斜度的百分率在10%上下移动。当然这个个案实验研究很可能受其内在干扰项的影响，但是积极的干预能给学生在身体发育、生活自理、课堂参与能力方面带来极大的好处。

　　通过为期一个学年的教学与训练得出以下几个方面的结论。首先，特殊儿童性格培养是教学与训练过程中需要格外关注的一个环节，特别对于家庭养育方面，教师应积极与家长沟通，达成家校一致的培养方案，切不可在家一套在校一套，学生能力的培养需要通过自己的亲身体验才能提高。其次，训练原则的确定非常重要，本个案在教学与训练过程中始终贯彻辅助渐少的训练原则，很多动作技能学生缺乏一系列经验，需要教师通过适当的时机给予他们实践的机会，而恰当的辅助恰好是这种实践机会的来源。第三，把握正确的训练方法与手段，当训练内容定好了之后，正确的训练方法与手段非常重要，同样一个内容不同的训练方法往往有天壤之别，当然具体的训练方法要通过各种多边的训练手段来实现，同时也需要教师熟悉学生的性格特点，把握好主客观条件才能将训练效果做的最好。第四，做好家校结合，共同训练的准备，特别是低龄孩童训练一定要注意家校结合训练的理念，学校的教学和训练多而全面但训练的量与强度不够，而脑瘫儿童、自闭症儿童的训练需要大量时间反复进行，老师可以下课，家长却不可以下课。因此共同的配合才能对学生的成长形成最大的帮助。

　　参考文献

　　[1]黄力平，张钧.体育康复[M].高等教育出版社，2006（7）：244-245.

　　[2]施良方.课程理论——课程的基础、原理与问题[M].教育科学出版社，1996,8.

　　[3]邓猛，卢茜.医教结合：特殊教育中似热实冷话题之冷思考[M].中国特殊教育，2012,1:4.

　　[4]梁晓明.特殊教育学校“医教结合”课程体系探析[M].中国特殊教育，2013,8.

　　[5]许天威.个案实验研究法[M].五南图书出版公司，2003,7.

　　作者简介：

　　蒋建强

　　中山市特殊教育学校