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PT基础系列:牵涉痛,我痛不由我

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    来源: 2021-1-20 19:30:06 显示全部楼层 |阅读模式
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    无论是物理治疗师还是按摩治疗师,激痛点(Trigger Point)和腰背痛都是平时工作中最常遇到的肌骨类疾病。疼痛是这两者的主要临床表现,但两者除了局部疼痛之外,都还存在着放射性的疼痛,也就是疼痛往远处扩散。前者的经典例子就是斜方肌激痛点在耳廓周边呈“?“形状分布的牵涉痛(Referred pain)(图1),而后者最常见的病例就是椎间盘突出压迫脊神经根而导致的神经根痛(Radicular pain)(图2)。那么这两种疼痛我们究竟如何来区别呢?毫无疑问,了解其发生机制可有助于我们在临床上的判断。今天我们重点来看一看牵涉痛。

    图1 斜方肌激痛点及牵涉痛


    图2 神经根痛



    正文


    牵涉痛是指除了疼痛刺激所在位点之外的其它部位所感受到的疼痛。这是因感觉神经纤维互相连接形成神经网所致,该神经网支配很多不同区域的组织。当该神经网中的某一部位出现损伤,到达大脑中的信号很有可能被认为是来自周边的神经组织。


    临床解剖

    有多个神经解剖和生理学学说证实,脊髓灰质后角神经元(Dorsal horn)(图3)和脑干神经元负责接受各种组织汇聚来的伤害性感受器刺激信号。因此,高位中枢往往不能正确的识别其刺激信号的准确来源。新近理论表明脊髓后角和脑干神经元的可塑性扮演重要角色。在过去10年中,系统性描迹人体骨骼肌牵涉性痛分布区域的尝试已经得以实现1

    图3 后角神经元


    大脑高位神经纤维(如皮层)的感觉输入(例如皮肤)以及大脑低位神经纤维(如脑干)的感觉输入(例如胃)常汇聚在同一节段的脊髓(图4)。这导致来自低位感觉输入的信号在大脑中被误认为来自高位区域,这导致大脑对疼痛的定位分布在同一脊髓节段所支配的皮层感觉区域3

    图4 higer and lower brain


    这一现象最主要的例子是心肌缺血时的疼痛感知。患者颈部,左肩以及左上臂均有疼痛(图5)。这种牵涉痛的发生是因为多个主要感觉神经元汇聚在单一的上行传导束中。当疼痛刺激出现在内脏感受器中,大脑不能区分是来自内脏感受器的信号还是来自更常见的躯体感受器的信号。这往往导致大脑更多的是认为来自躯体感受器而不是内脏感受器4

    图5 心梗时的牵涉痛


    Imman和Saunders认为牵涉痛遵循神经的膜层(Sclerotome)分布(例如肌肉,筋膜和骨)(图6)多于遵循经典的皮层分布(Dermatome)1无论是临床中还是实验中,肌肉疼痛均表现为弥散性且放射至远处的躯体组织,并且疼痛区域深层和浅层组织的敏感性均发生一定的改变1来自牵涉痛区域的外周神经信号可能也包含其中,但并非形成牵涉痛的必要条件。理论上认为骨骼肌伤害性感受器接受的信号经感觉传入神经汇聚在脊髓后角神经元,从而介导牵涉性痛的产生1

    图6 Sclerotome


    神经生理学学说

    汇聚-投射学说(Convergence -projection theory)

    这是最广泛被人接受的理论。该理论认为导致疼痛的内脏器官输入信号和处于同一脊椎节段的躯体传入信号汇聚在一起。这些信号导致脊髓后角神经元的高反应性从而使大脑认为疼痛来自同一个皮层分区(Dermatome)。


    病因学

    最常见的牵涉痛来自于骶髂关节、内脏器官以及肿瘤,感染等部位5.6

    应当注意,疼痛总是和这一特定区域的神经分布相关。例如,在内耳深处的牵涉痛总是和第9颅神经(舌咽神经)的分布相关。与之相比较的是,位于较浅层的牵涉痛总是和三叉神经(Trigeminal)的分布相关6

    临床表现

    牵涉痛(Referred pain)

    • 牵涉痛的区域总是和原发伤害区域的疼痛强度和持续时间相关。

    • 脊髓灰质后角神经元动作电位的时间性加成(temporal summation)是产生牵涉性痛的重要机制。

    • 中枢神经元的高兴奋性是牵涉痛范围大小的重要因素。慢性肌骨疼痛患者在疼痛刺激后产生的牵涉痛区域明显扩大。因此,在慢性骨骼肌疼痛患者中可见牵涉痛的近端扩散,而在健康人群中几乎见不到。


    神经根痛(Radicular pain)

    无论是发病机制还是临床表现,神经根痛和牵涉痛都完全不同。从生理角度看,神经根痛是脊髓后角神经根(dorsal root)或者神经节(ganglion)的异位放电而导致的疼痛7。椎间盘脱出是最常见的原因,而受累神经的炎症反应是关键性的病生理过程9


    注意:正常神经的单纯性压迫或牵拉不会导致神经根痛。只有已经发炎的神经在接受机械性刺激时才可能出现神经根痛8.


    神经根病(radiculopathy)

    神经根病是另一个完全不同的名词7。这是因外周脊神经或者脊神经根的传导通路受阻而产生的神经学症状。当感觉神经纤维传导受阻,通常出现麻木感,而当运动神经纤维受阻,通常出现肌肉无力感。另外,感觉神经纤维受阻或者运动神经纤维受阻都可能造成各类神经反射的减弱。麻木感的分布就是常说的皮层分布(dermatome),而肌肉无力感的分布就是肌层分布(myotome)。因此,神经根病是根据上述神经学症状来定义的,而并不是根据疼痛来定义。虽然神经根病和神经根痛通常一起出现,但神经根病可不伴神经根痛,而神经根痛也可不伴神经根病。


    在临床上,如果症状表现明显,则很容易判断其疼痛性质。若是患者表现为下肢放射痛,且检查时有下肢麻木和无力感,那很明显就是同时患有神经根痛和神经根病。如果患者只是背部疼痛并放射至臀部和大腿,但没有剧烈的电击样痛,也无神经学症状,那么他/她只是单纯的伤害性后背痛伴躯体牵涉痛。


    如果患者症状复杂,则不太容易判断。若仅是椎间盘损伤,未对神经根造成压迫,通常表现为局部的伤害性后背痛,虽也有可能放射至下肢,但这仅是躯体牵涉痛。如果出现椎间盘脱出或者炎症性物质影响神经根,那么就会产生神经根痛,而神经根病也会因为神经水肿以及传导受阻而随之出现。


    物理治疗

    最后简单提一下牵涉痛的物理治疗。

    1.干针或针灸

    2.按摩或推拿

    3.冰敷或热敷

    4.经皮神经电刺激仪

    5.乙基氯喷雾和拉伸技术

    6.治疗用超声

    7.各类手法治疗

    8.运动练习


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