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什么是跟腱病?PT如何治?这些经验可供参考.

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    Tom 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123


    跟腱(图1)是跑步爱好者最常见的疼痛部位,一旦疼痛出现,非常难以治疗。

    图1 Achilles tendon示意图



    什么是肌腱病?


    肌腱病并不限于足跟,存在于全身诸多部位,跑步爱好者常见的肌腱病部位包括髌骨肌腱病(髌腱Patella tendinopathy),胫后肌腱病(posterior tibial tendinopathy)等。


    我们知道,身体绝大多数组织,例如骨骼,肌肉,韧带和肌腱,会不断产生新的组织(合成)及分解旧的组织(分解)。我们给与组织多大的应力在组织的分解和合成过程中扮演着非常重要的角色。这是一种平衡。


    如果肌腱承受过多的应力,且得不到及时的恢复,那么肌腱组织就开始出现分解超过合成。肌腱结构随之改变,应对外部应力的能力相应降低,由此形成恶性循环。


    肌腱病通常分为几个阶段。最开始的阶段叫做反应阶段(Reactive stage)。这是肌腱对迅速增加的应力产生的一种反应。该阶段的表现可以是肌腱水肿以及疼痛。


    在大多数的慢性肌腱病病例中,更多的是处在退行性变阶段(degenerative tendinopathy),此阶段肌腱的结构已出现重大改变。表现为肌腱增厚并出现结节。如果不予以治疗,那么很可能会进展至肌腱不能承受任何的应力,结果将导致肌腱的部分或全部断裂。


    这是一个逐渐进展的过程,通常伴有疼痛,但有时突然出现的肌腱断裂却毫无征兆且无任何疼痛。知晓该病的不同阶段对于如何采取最佳治疗至关重要。


    这听起来是否很让人感到无助?但不必如此。只要你能抓住问题所在,并且及早干预,通常都能痊愈。记住,干预是必须的,该病不会自行消失。



    症状


    患者通常自诉跟腱疼痛始于运动中或运动后,且疼痛程度逐渐增加。同时,疼痛的发作也更为频繁,甚至在没有运动时也出现疼痛。


    如果在患者的跟骨(heel bone)的上方2-6cm处挤压肌腱,会感到明显疼痛。疼痛刚开始时伴有肿胀或者肌腱增厚。


    运动给肌腱带来的应力将加重疼痛,包括上下楼梯,脚尖走路,下蹲,当然还有跑步。


    同时可能伴有小腿肌群(Calf muscles)紧张以及晨起时首次负重时的疼痛。


    注:Calf muscles(图)

    包括腓肠肌(Gastrocnemius),比目鱼肌(Soleus)。



    还有什么?


    我们之所以称之为肌腱病(Tendinopathy)而非肌腱炎(Tendinitis),部分原因在于人们对该病将导致什么结果一直存在争论,而实际情况可能比你想象的还要复杂。但我们不再认为该病含有炎症反应成分,因此将“炎”改成“病”。


    目前炎症反应的说法正在被肌腱病的反应阶段所取代,在肌腱病反应阶段内出现的肌腱变厚,变硬更是充当了避免更多应力的“盾牌”。


    除了上述病变,当然还存在其它问题。这包括肌腱在跟骨附着点肌腱病(insertional tendinopathy)或者跟腱基底部滑囊炎症反应(跟骨后滑囊炎retrocalcaneal bursitis)。另外还有跖肌(Plantaris),有时也会嵌入跟腱(Achilles)并造成激惹。


    附着点肌腱病的疼痛更多出现在骨和肌肉的连接点处,而非中段部分。此时的干预方法跟中段跟腱病的干预完全不同,例如前者经常因拉伸或“跟骨下降(heel drops, 图2)”而加重。本文主要介绍中段跟腱病,对于附着点跟腱病将会另述。

    图2 Heel drops


    另外需要和跟腱病进行鉴别的是胫骨后肌肌腱功能受限(Posterior Tibial Tendon Dysfunction, PTTD)。该病的疼痛偏向于在跟腱的更深处,而且在挤压跟腱时并无酸胀感。两者很多治疗原则相似,因此你会发现许多用于跟腱病的治疗方法同样适用于PTTD。



    跟腱病反应阶段的管理


    一般来说,如果因为训练量的增加或改变而造成的急性中段跟腱痛,通常都是跟腱病的反应阶段。


    最初治疗主要是减少训练,处理症状。最重要的治疗措施就是应力管理(Load management)。把跟腱处的应力减至肌腱能承受的水平,跟腱将会在5-10天内恢复稳定。


    对于轻度疼痛患者,只要能够控制在无痛状态,可以继续跑步。记住,肌腱对于应力的反应需要24小时,因此一般都在第二天才出现疼痛。如果你不能确保跑步时的无痛,那么明智的做法是暂停跑步几天,直到你找到控制疼痛的方法。其它控制症状的治疗方法包括:


    1)抗炎药物治疗:布洛芬被推荐用于肌腱病的反应阶段。虽然病理机制没有炎症表现,但该药仍能帮助减轻肌腱疼痛和肿胀。


    2)小腿肌群等长收缩:站立位,逐渐抬起脚后跟。持续该体位5-10秒,然后逐渐放下。开始时,重复5次,然后逐渐增加至10次。随着治疗的进展,在保持该动作的5-10秒内,逐渐将身体重量置于患肢。在较为疼痛的上抬和落下过程也需将重力放在患肢。


    3)冰敷:最长15分钟,用于减轻疼痛。


    4)在鞋的后跟处置入胶状增高垫,目的是减轻对后跟的应力。这种胶状增高垫作为一种暂时性的方法主要用于早期酸胀时。


    5)使用贴扎减轻足跟应力。这主要用于早期阶段降低足跟所受应力。正如前面植入脚垫一样,这不仅用于跑步时,在走路时,如有明显酸胀,也可使用。


    6)对小腿肌群进行按摩或者泡沫滚轴以减轻肌肉紧张度。但应尽量避免对肌腱本身进行按摩。


    7)是否进行超声治疗或针刺治疗?结论还不确定。如果患者之前对这两种治疗反应良好,则可考虑。对于我,我会先使用上述其它方法,如果效果不佳,我再考虑用用超声或针刺。


    一旦症状得到控制,那么确保患者重返运动的过程是渐进的。在肌腱病反应阶段之后,肌腱对于应力非常敏感,如果患者突然增加一英里的长度,那么他可能会有强烈的疼痛反应。治疗师应该了解具体患者肌腱病的所有可能原因,并建议其作出预防措施,防止复发或进展至肌腱病退行性变阶段。



    跟腱病退行性变阶段的管理

     

    如果患者是个运动爱好者,经常说过一段时间跟腱痛就会发作,那么患者的跟腱很可能多数已进入退行性变阶段。此时,患者的跟腱慢性增厚,你可能摸到肌腱内的“结节(Nodules)”。


    这说明,该患者存在着两个阶段的肌腱病,即反应阶段的肌腱病和退行性变阶段的肌腱病,而不是简单的反应性阶段或者退行性变阶段。


    事实上某次慢性肌腱病症状的发作,可能是肌腱中非退行性变部分的反应性阶段所致。如果患者是这类急性发作,那么也应该采用上述反应性阶段肌腱病的治疗方法。


    退行性变肌腱病的某些方面是不可逆的。有些结构性改变不会因为练习而得到解决 。也就是说,尽管疼痛症状得到很大改善,但这些结构性改变的恢复已不可能。如果患者有慢性跟腱病,那么必须有一个持续性的疾病管理方案以便将症状限制在可控范围内。



    应力管理


    应力管理是肌腱病退行性变阶段的重要组成部分。如果你继续施以过大应力,那么肌腱将会持续疼痛并可能导致严重退行性变或肌腱撕裂。下面一些练习方法中的错误,提醒你避免过大应力的某些细节。


    改善患者处理应力的能力。这可通过处理造成最初症状的病因,而相应采用施加离心性应力、力量锻炼和体能训练获得。


    施加离心性应力能逆转肌腱病的某些影响或后果。肌腱似乎对这种重组组织结构的练习反应很好,从而加强了自身处理应力的能力。根据Alfredson等在1998年的研究结果显示1,此类练习,无论是短期效果还是长期效果均表现良好。


    这种“后跟下降”练习包括先用脚尖用力在阶梯的边缘抬起双脚后跟然后逐渐下降,同时将重力施加在患肢上。当完成膝部伸直状态下的“后跟下降”练习,则可以在膝部屈曲状态进行重复练习,故而,实际上是2个练习。

    图1 Heel Drops练习


    临床研究推荐每天2次,每次3组,每组15个。但也并非一成不变,许多患者刚开始时因为酸胀的原因,做不到后跟下降时将重力置于患肢,往往是双侧同时承重。


    另外,患者刚开始也做不了上述次数,那么,开始时可以3组5次双腿承重,逐步进展至3组10次双腿承重,然后再到3组5次,患肢承重。尽可能根据疼痛逐渐增加应力。


    不像其它练习,该练习可以在离心性应力施加过程中接受一定程度的疼痛。一般来说,疼痛不应该超过5分(10分制)。



    针对跟腱病病因的解决方案


    如同许多跑步类损伤,了解病因是制定康复方案以及防止复发的基础。如果你仅关注治疗手段,那么一个潜在风险就是一旦患者重返运动疼痛即刻复发。这是运动康复的一个极大挑战,治疗师必须要有清醒认识。虽然原因众多,但这里仅就5个最关键的原因做个介绍。


    通常,造成跟腱病的原因是持续在跟腱处施以过大的应力,且没有给与充分的恢复时间。这不仅仅是跑步距离的问题,因为那么多马拉松运动员也并非人人都有跟腱病。造成过大应力,而机体又来不及处理的原因包括:


    1)训练方法的错误

    最常见的原因就是训练量太多,太快。研究表明2训练有误占到跟腱问题的60-80%。


    快速增加跑步距离使得肌腱没有时间对应力进行充分适应,结果自然导致肌腱的损伤。山路跑也会大大增加跟腱应力。其它诸如突然增加速度,改变步间长度和没有足够的休息时间等因素也扮演重要角色。通常,肌腱病的出现都不是单因素所致,而是多种因素的综合作用结果。


    解决方案

    每周跑步里程的增加控制在10%。注意,当患者进行山路跑或者速度跑时,千万不要突然过度增量。一次只进行某一类训练。也就是说,如果你正在进行耐力性训练(endurance work),那么就只做这类训练。不要试图很快进行长距离跑步。


    同样,速度训练也不应该是长时间的训练。不要同时进行速度类练习和耐力型练习。对于长跑爱好者,确保跑步过程感觉舒服,速度控制在边跑边聊天而不费力状态,一般每英里所花时间比比赛时多花1分到1分半钟。


    你可采用最近的比赛成绩并运用Macllican Calculator作为合适的速度参考。尽管还有治疗师对此持不同看法,但毕竟它能给你一个参考。RW’s训练日程表也能给你一些关于跑步节奏的推荐,你也可以考虑。

    注:Macllican Calculator

    Macllican Calculator是深受跑步爱好者喜欢的一种计算跑步速度和节奏,并预测运动员比赛时间的计算公式。在线版的Mcmillican Claculator仅输入几个简单参数便能告知你该保持怎样的跑步速度。


    作为一个马拉松爱好者,我发现,患者在平时训练时经常担心自己真正是以比赛速度在跑的距离并不长,这种焦虑会让患者在长跑中逼迫自己。对于我自己而言,我跑20英里的速度是每英里7’27”。我希望我的马拉松比赛成绩为每英里7’15”,为此我想在最后三英里达到7’00”。


    结果发生了什么呢?这让我的双腿花了将近3周才得以恢复,为防止受伤,我还退出了本地的几场跑步比赛。从这次事件之后,我开始懂得马拉松运动绝非单一的跑步,而是一个全面运动项目。


    对于跟腱病患者,还有一个重要方面就是确保能休息一天。对这个问题,再怎么强调都不为过。研究表明如果你在两次跑步之间没有休息至少24小时,那么肌腱就不可能生成新的组织。一旦如此,组织的合成和分解平衡将被打乱或者出现分解大于合成。


    这并不是说每次跑步之后非得休息超过24小时,而是说你需要制定一个计划以避免连续多天的跑步,这对你很有帮助。有些方案搭配每次长跑后的休息天数,我觉得就非常好。


    对于某些患者,简单的更正一些明显的训练错误就足够使他们的跟腱痛得到缓解并开始继续跑步。如果训练不当是患者疼痛的原因,那他可能甚至无需专门的康复。


    对于另外一些患者,你需要帮助他们进行跑步调整,直到找出一种无痛跑步的措施。重点是减少应力,可以考虑上述所说的贴扎或胶状鞋垫等。试着不同的路面,速度,距离,步长或者跑步方式等,直到找到某一个跑步方式或跑步量能让患者在跑步时或在跑步24-48小时后保持无痛。


    万一你做不到这些怎么办?如果你实在没有办法找到无痛跑步的那个量,那么我想你需要休息,直到你实现跑步时无痛。根据疾病的严重程度,这将会花掉几天或者几周的时间才能实现跑步时的无痛。在这个期间,你可以指导患者进行交叉训练(cross training),但也应该确保做这些训练的过程中或24-48小时内的无痛。

    注:交叉训练

    交叉训练是一种将不同训练项目进行结合的运动形式。通常针对特定的运动项目而进行设计。


    那么其它4个关键原因是什么?又有什么解决方案呢?



    2)生物机制原因


    肌腱病有许多生物机制方面的潜在原因,包括双腿不等长,足过度旋前,足弓过高以及足部和踝部运动能力不足。跑步的“方式”也扮演重要角色,理论上,如果足跟着地,接着足过度旋前,这会造成跟腱的“挥鞭”动作。


    解决方案

    该研究(注:抱歉,该研究的链接被删,老编也没有找到)推荐进行步态视频分析以及为足部,踝部和跟腱提供矫正鞋,非常值得一读。如果你有30分钟的空余时间阅读一下,你会发现此文涵盖了从跟腱损伤到压力性骨折的方方面面。


    因此可以考虑先给患者进行步态评估,然后去商店买双合适的鞋子。个人觉得,如果不录像,仅仅看一遍患者的步态是不够的。很多鞋店使用跑步机为顾客免费拍摄步态视频,但千万记住,他们的目的和我们完全不一样。患者买鞋,真正的目的是找到一双适合自己的鞋,治疗师的目的就是协助患者找到合脚、舒服、正确的跑鞋。


    理论上讲,较高的后跟(指后跟和鞋子中间处的落差)对跟腱的应力较小。但这也仅仅是理论上,目前仍缺乏足够的证据。有些鞋子设计成中脚掌着地(mid-foot strike),但遗憾的是也仅是理论上有帮助。增强稳定性或运动控制的鞋子或者置入矫形鞋垫均是为了减轻足部过度旋前(overpronation),理论上有帮助,但证据远远缺乏。



    3)运动控制不良


    与生物机制紧密相连的是运动控制(movement control)。如果患者存在运动控制不良,那么这可能会导致跟腱应力的增加。我们通常都认为“离心(Eccentric)”控制非常重要。这也意味着患者对动作的控制越好,其减轻体重负荷的能力就越强。想想看深蹲,这就是股四头肌的“离心”控制。


    每次足部着地,主要的肌肉,包括小腿肌群,会进行运动控制,并且利用产生的力量推动身体往前。在这整个过程中,下肢不同部位均有不同程度的参与,因此,如果髋关节或者膝关节的发生问题,也能影响到踝部和跟腱。


    解决方案

    明确自身运动控制问题并非易事。物理治疗师的评估固然重要。但患者也可以在和无痛侧进行比较后,自己留意哪一种运动方式相对比较容易或者自己可以控制的很好。


    单腿平衡:患者能保持下肢和躯干的稳定吗?如果闭上眼睛或者单腿站在枕头上,还能继续保持稳定吗?


    单膝下蹲:患者膝盖应该在没有偏向对侧的情况下,顺利越过第二脚趾。


    抬脚后跟:患者可以在伸膝和屈膝两种情况下测试。患者应该可以提高相同的高度以及很好的控制下降,如果伴有疼痛,那么该测试就会受限。



    4)肌肉力量和耐力


    出现问题的主要是两块小腿后侧肌肉,腓肠肌和比目鱼肌。通过反复单腿抬后跟直至肌肉疲劳可以测试肌肉耐力。首先,确保患者的疼痛已经消失,否则疼痛症状会让患者停止测试,从而掩盖耐力测试的真实结果。


    可以借助一些支撑保持平衡,先进行伸膝时的健侧抬后跟和患侧抬后跟耐力测试,再进行屈膝30-40°时的测试,比较两者出现疲劳的次数。


    解决方案

    一旦症状得到控制,就可以进行力量锻炼。为了改善耐力,推荐运动剂量通常是3组,每组重复15-25次(或者至疲劳),每组间隔1-2分钟,每周3次,中间休息1天。当然这不是一成不变的,有很多练习帮助患者进行力量和耐力锻炼(视频1),不过,一旦出现疼痛,即刻停止。

    视频1 小腿后肌群力量训练



    5)组织柔韧度或者关节活动度


    保持踝部充分的关节活动度对于避免跟腱处的过度应力至关重要。踝部运动具有4个不同方向:往上(背屈),往下(跖屈),往内(内翻),往外(外翻)。


    比较两侧的运动幅度,针对性的解决存在的问题。其中特别重要的是背屈(Dorsiflexion)。当患者足部着地,踝关节最先开始屈曲,背屈关节活动度的降低将会使得跟腱的应力大大增加。


    踝关节骨折或者小腿肌群的拉伤或紧张都可能降低背屈活动度。尽可能拉伸腓肠肌和比目鱼肌,缓解紧张的肌肉。可以进行Knee to wall测试(视频2),对左右两侧进行比较。

    视频2 Knee to wall测试



    解决方案

    经常性拉伸腓肠肌和比目鱼肌。确保在每次跑步之前,对这两块肌肉进行动态拉伸(视频3)。如果发现背屈受限,可以进行下列简单ROM练习(图),或许就能马上得到松解。

    视频3 小腿后肌群动态拉伸






    小结

    管理跟腱病非常具有挑战性。首先,判断该病处在哪一阶段,这决定不同的治疗方案。其次,应力管理无论在哪个阶段都非常重要,明确应力产生原因对于预防复发很关键。最后,离心性应力练习和力量练习在肌腱的应力管理方面非常有用。




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