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髌股疼痛综合征(PFPS)

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    髌骨疼痛综合征(PFPS)是一种常见的肌肉骨骼系统的疾病,其特征是疼痛的隐匿性发作,疼痛局限于膝关节的髌骨后方和/或髌骨周围区域。 于下肢负重活动(例如,蹲下,久坐,上/下楼梯,跳跃或奔跑)时伴随着疼痛加重,症状发作可能缓慢或急剧发展。 


    症状可能会限制参与体育活动,运动和工作,并且会复发并持续数年。 该临床实践指南将使物理治疗师和其他康复专业人士能够及时了解不断发展的PFP知识和实践,并帮助他们做出基于证据的治疗决策。


    Ø 文章导读:

    一、引言

    二、方法

    三、临床实践指南:基于损伤和功能诊断



    ┖01┓ 引言

    指南目的 
    针对世界卫生组织(WHO)的国际功能、残疾和健康分类(ICF)中所描述的肌肉骨骼损伤患者,美国物理治疗协会(APTA)骨科分会长期以来致力于创建以循证为基础的骨科物理治疗管理的实践指南。
     
    临床指南的目标如下:
    • 描述基于循证的物理治疗实践,包括骨科物理治疗师通常治疗的肌肉骨骼疾病的诊断,预后,干预和结果的评估;
    • 使用世界卫生组织规定的与身体机能和身体结构受损,活动受限和参与受限相关的术语来分类和定义常见的肌肉骨骼疾病;·确定当前最佳证据支持的干预措施,来解决身体功能和结构的损伤,活动性限制以及相关参与限制的常见肌肉骨骼疾病;
    • 确定适当的疗效测定方法,以评估物理治疗干预人体功能和结构以及个人活动和参与的结果变化;
    • 使用国际公认的术语向决策者介绍骨科物理治疗师的操作;
    • 为付款人和审阅者提供常见肌肉骨骼疾病的有关骨科物理治疗实践的信息;
    • 为骨科物理治疗的临床工作者,学术教员,临床教员,学生,实习生,住院医师和研究员,创建目前骨科物理治疗的最佳实践的参考出版物;


    意向声明 
    本指南并非意图被解释为或作为临床护理标准,护理标准是根据可用于患者个人的所有临床数据来确定的,并且随着科学知识和技术的进步,以及护理方式的改变而改变。这些实践操作仅应视为指南,坚持使用这些方法并不能确保每个患者都能获得成功的治疗结果,也不应将其解释为涵盖了所有适当的护理方法或排除其他具有同样效果的可用的护理方法。

    关于特定临床程序或治疗计划的最终判定,须基于患者的临床表现,可用的证据,可用的诊断和治疗选择以及患者的价值观,期望和偏好,基于临床医生的经验和专业知识来制定。但是,我们建议在做出相关临床决定时,应在患者的病历中记录明显偏离公认准则的情况。




    ┖02┓方法

    证据等级 
    根据英国牛津循证医学中心改编的标准,对各个临床研究文章进行分级,以用于诊断,前瞻性和治疗研究。在2人组成的3个小组中,每位审稿人都被各自分配了一定程度的证据,并使用关键评估工具评估每篇文章的质量,有关证据表和用于分配证据级别程序的详细信息,请参见附录F和G,网址为www.jospt.org. 证据更新从最高级别的证据到最低级别的证据进行组织。 分级系统的缩写形式如下。

    I
    从高质量的诊断研究,前瞻性研究,随机对照试验或系统评价中获得的证据
    II
    从质量普通的诊断研究,前瞻性研究,系统评价或随机对照试验获得的证据(例如,诊断标准和参考标准较弱,随机,无盲点,随访率低于80%)
    III
    病例对照研究或回顾性研究
    IV
    案例系列研究
    V
    专家意见


    证据的强度和推荐等级 

    根据下面提供的先前建立的方法对支持建议的证据强度进行了分级。每个小组根据证据的强度提出建议,包括研究如何直接解决PFP人群中的问题。在制定建议时,作者考虑了证据体系的优势和局限性,以及健康益处,副作用以及检测和干预措施的风险。


    建议等级
    证据程度
    A
    强证据
    I级研究占优势,和/或II级研究支持建议,至少需包括一项I级研究;
    B
    中等证据
    一项高质量的随机对照试验,或者多项II级研究支持建议;
    C
    弱证据
    一项II级研究或多项III和IV级的研究支持,并包括专家的共识声明;
    D
    相互矛盾的证据
    针对该主题有不同的结论的高质量研究,建议基于这些矛盾的研究;
    E
    理论/基础证据
    多项动物或尸体研究,从概念模型/原理或基础科学研究证据支持该结论;
    F
    专家意见
    基于指南专家团队的临床实践总结出的最佳实践意见



    ┖03┓ 临床实践指南:
    基于损伤和功能的诊断

    流行病学 
    特发性膝前关节疼痛(AKP)或髌股疼痛(PFP)及其相关诊断的患病率为3%至85%,其中最常被引用的患病率为25%。一项对pearldriver记录数据库(骨科情况的大型传统数据库)的分析报告称,在寻求医疗护理的所有患者中,PFP诊断的患病率占1.5%和7.3%。


    从幼儿到久坐不动的老年人,髌股关节痛贯穿整个生命周期。PFP的最高患病率出现在12到19岁的人群中,但可能与活动水平和环境有关。然而,这些百分比的年龄与pearldriver的数据分析相反,后者报告了在50到59岁年龄组中PFP诊断的最高百分比。与年龄相关的患病率的差异可能是由于环境因素,如在专业运动康复诊所与在普通诊所的治疗。

    据Glaviano等人报道,pearldriver数据库中55%的PFP患者为女性。在青春期女性运动员中,累积发病率风险和发展新的单侧PFP的比率分别为9.66 / 100和1.09 / 1000。Tenforde等人报告了PFP在高中跑步者中的终生患病率,女性为21%,男性为16%。PFP的复发率高得惊人,有70%到90%的患者有复发性症状。另外,最近的报告表明,超过50%的诊断为PFP的个体在参加临床试验5到8年后将报告不良结果。


    髌股关节疼痛不是一种自限性疾病。通常,PFP被认为是一种青少年常见的疾病,随着时间的推移最终会消失。然而,50%到56%的青少年在他们最初诊断的2年后报告持续性的膝盖疼痛。这会对PFP患者的生活质量和生活负担产生实质性的影响,如身体功能的丧失、自我认同感的丧失、与疼痛相关的困惑和恐惧以及对未来的担忧。


    病理解剖特征 
    髌股关节(PFJ)由髌骨和股骨滑车沟之间的关节构成。 髌骨是嵌在股四头肌伸肌机制中的大籽骨。 髌骨的作用是增加股四头肌的力臂,在膝关节屈曲时为股骨髁远端关节面提供骨性保护,防止膝关节抗阻伸膝时对股四头肌腱造成压缩力。

    诊断 
    对PFP诊断试验的系统回顾表明,大多数的临床试验都有较低的诊断准确性。经发现诊断组测试并不比单个测试更准确。一项高质量的系统综述报告说,最准确的诊断试验是蹲姿时再现髌骨后疼痛和用髌骨倾斜测试(patellar tilt test )来检查灵活不足。(患者屈膝15°,检查者将髌骨外侧抬高,倾斜15°为正常,如果不能抬高为阳性,提示外侧支持带紧张。

     对评估的系统评价得出结论,导致膝前痛(AKP)的功能性动作(例如蹲下,爬楼梯和屈膝坐姿)目前是PFP的最佳诊断测试。 因此,在Collins等人的最新研究中报告说PFP患者在蹲下(93.7%),爬楼梯谈判(91.2%)和跑步(90.8%)方面至少有一些困难。


    对PFP测试诊断准确性的系统评价指出诊断具有挑战性,部分原因是缺乏作为参考测试的明确的黄金标准。诊断测试准确性的研究依赖于医师的诊断,膝前痛(AKP)的存在被认为与PFJ,和/或以活动后诱发髌骨后/ 髌骨周围疼痛来作为参考标准有关。

    一项检查PFP诊断测试准确性的系统评价认为,这种情况应被视为排除诊断; 在PFP诊断之前,必须排除可能导致膝前痛(AKP)的其他情况。
     

    证据合成和临床基本原理 
    由于用于确定诊断测试准确性的参考标准不同,因此PFP的诊断具有挑战性。由于没有参考标准,PFP诊断试验的准确性较差。到目前为止,组诊断测试并没有改善诊断的准确性。此时最好的诊断测试是当PFJ处于功能活动状态时触发膝前痛(AKP)的测试,即人处于屈膝的姿势。

    因此,据报道蹲下过程中AKP的复现具有最高的敏感性(在没有疼痛的情况下)和诊断准确性。髌骨倾斜试验是PFP的非诱发性试验,活动性降低(即为阳性测试)提示出现PFP的可能性的中度变化。
     


    建议 

     临床医生应将蹲姿时髌骨后或髌骨周围疼痛的再现作为PFP的诊断试验。临床医生还应将将髌股关节(PFJ)置于弯曲负重位置(如爬楼梯或下楼梯)的其他功能活动的表现作为PFP 的诊断试验。

     临床医生应根据以下标准诊断PFP:
    1. 髌后或髌周疼痛
    2. 在蹲坐、爬楼梯、久坐或其他功能活动,即使髌股关节(PFJ)呈屈曲姿势时,髌骨后或髌骨周围疼痛的复现;
    3.排除所有其他可能导致膝前痛(AKP)的情况,包括胫股关节病理学

     临床医生可能会使用髌骨倾斜试验来支持PFP的诊断


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