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作为PT师,肌骨康复怎么做?这里告诉你5阶段康复法

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    James F. Wyss 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123

    在文献中,有许多不同的康复分期。特别是对于期数,术语等都存在很多差异。这些康复分期或被用于心肺康复,或被用于肌骨康复。通常都是3-5期不等。肌骨康复方案有时也会采用3期分法,主要是和组织损伤恢复进程相对应,即:炎症期(inflammatory)、增生期(proliferative)和成熟期(maturation)。Wilk等在给运动员(主要为手过头扔球的运动)进行康复时,采用了4期法:急性期,中间期,肌力强化期,重返运动期1。Paulos等将ACL重建术后的膝关节康复分为5期,分别为:最大程度保护期,中度程度保护期,最小程度保护期,重返运动期以及活动/维持期2


    无论怎么分期,有一点是一致的,那就是目的并未改变。这些分期方法基于安全且合理的恢复过程,通过各类康复方案尽量恢复患者功能。本文采用的是来自于Dr. Delisa的专业书籍《Medicine & Rehabilitation》中的分期法3。该分期法逻辑性强,循序渐进,具有较高的临床实用性。虽然是针对体育运动类康复的分期,但也同样适用于所有人群的肌骨类疾病。为此,本文做了稍许改动(见表2.1),我们将会做进一步详细的描述(图1)。

    分期

    内容

    Phase   I

    减轻疼痛,缓解肿胀(PRICE原则)

    Phase   II

    恢复ROM和正常的生物力学机制

    Phase   III

    力量训练

    Phase   IV

    神经肌肉控制和本体感觉训练

    Phase   V

    功能性或者运动项目针对性训练

     表2.1:康复分期

    图1 肌骨康复5阶段


    第一阶段:减轻疼痛,缓解肿胀(PRICE原则)

    治疗第一阶段的重点是减轻损伤后急性炎症反应所致的疼痛。就病人而言,这往往是最重要的阶段,因为疼痛是大多数人寻求治疗的原因。虽然减轻疼痛非常重要,但是仍需向患者告知并解释5阶段的全面治疗方案,以防止再次发生损伤。


    在这一阶段,主要目的是减轻疼痛,让患者感觉舒服,这非常重要。急性期疼痛的正确治疗理论上可以防止慢性疼痛的发生。炎症需要控制而非去除,因为组织的修复需要炎症反应。抑制炎症级联反应(inflammatory cascade)可能会导致肌肉组织不能完全愈合5,纤维增生增多以及肌肉抗拉强度(Tensile strength)的降低。传统的控制炎症反应和疼痛的方法是PRICE(Protection, rest, ice, compression and elevation)原则。如果单纯的PRICE效果不佳,则常使用镇痛剂,非甾体抗炎药,电刺激或者针灸等辅助治疗方法。


    保护(Protection)的常用方法包括护具(Bracing),贴扎(Taping),支具(Splinting)或者某些情况下之用夹板(casting)。使用辅助设备或者可控踝部运动(controlled ankle movement)步行器进行保护性负重行走也非常有帮助。只要受伤组织结构得到保护,患者就可以做些活动,这样就可以防止进一步损伤以及避免严重的体能恶化(deconditioning)。一旦患者能够无痛步行且步态无异常变化,就可以考虑拿走步行辅助设备,例如拐杖。


    休息(Rest),确切的说是一段时间的相对休息(relative rest)。相对休息是指受伤区域的休息,身体其它区域仍然允许活动。下肢损伤通常可考虑进行水疗(aquatic therapy)或者功率脚踏车(cycle ergometry)训练。因此,在相对休息期间内,心血管功能仍得以维持。如果不要求充分愈合,那么应该避免延长受伤区域的制动时间,以防止对肌肉,肌腱和关节产生不利影响,例如肌肉萎缩(atrophy)和软组织挛缩(contracture)。


    冰敷(Ice or Cryotherapy)主要用于控制炎症反应以及炎症反应相关的疼痛。例如运用冰袋,碎冰,冰浴以及其它流行的冰敷和压迫组合法(例如,Cryo cuff, Game readyR等)。初次使用一般为15-20分钟,可以每1-2小时重复一次。虽然没有系统性研究提供充分的支持性证据,但专家普遍建议冰敷应该在软组织损伤后的至少48-72小时内进行6


    压迫(Compression)用于控制损伤区域的局部水肿。例如TubigripTM,A字包扎,空气支具以及弹性袖套等。局部压迫不仅可以控制水肿而且可以通过门阀控制理论(gate control theory)控制疼痛。


    抬高(Elevation)是PRICE原则的最后一条。抬高患肢使之高于心脏水平,可以促进静脉以及淋巴的回流。


    成功的进行第一阶段处理有助于下二个阶段的进程。炎症组织或关节肿胀将会阻碍正常ROM的恢复(第二阶段内容)。同样,若仍有炎症,疼痛也会抑制肌肉功能以及阻碍肌肉力量的恢复(第三阶段内容)。因此,必须在第一阶段就处理好受伤组织,以确保随后两阶段的恢复能获得成功。


    第二阶段:恢复ROM和正常的生物力学机制

    早期的ROM练习和可控的运动练习可预防制动带来的副作用,包括挛缩和萎缩。即使短期卧床也可造成肌肉体积和力量的严重萎缩7;因此,应该鼓励患者早期活动,以预防此类不良影响。


    早期的ROM应该轻柔和无痛,并在可耐受范围内逐渐进展。当患者疼痛减轻,他们能忍受更大的ROM以及拉伸,并最终能恢复全范围的关节活动度。全范围ROM可保证肌肉力量训练阶段取得最好的效果。力量训练仅在可获得的ROM内进行;因此,如果ROM受限,那么肌肉力量获益也会受限,这将影响功能性结果。受限的ROM将会导致关节表面特定部分的阻力增加,理论上这会造成局灶性退行性变的发生。生物力学机制分析是该阶段另外一个重要组成部分。疼痛和受限的关节活动将会改变正常的运动模式。例如肩峰下撞击综合征可能导致肩外展减弱并且改变肩胸关节运动8,包括降低肩胛骨往上旋转(upward rotation)和上抬(elevation)功能。如果这种不正常运动模式在这一阶段得不到纠正,那么就会引起另外一些不正常运动模式以及不正常的组织应力(loading),且很难通过神经肌肉再训练(neuromuscular reeducation)得以纠正。这些非正常运动模式的持续存在可导致肌肉力量失衡,损伤再发或者各类MSK疾病。


    第三阶段:力量训练

    我们强烈反对在疼痛以及炎症控制获得显著改善之前进行过度的力量训练。持续疼痛可引起运动模式改变,肌肉抑制以及加强非正常生物力学机制。受限ROM使得力量加强仅在有限的范围内。这会阻碍肌肉力量的全面恢复并进一步缩短肌肉长度进而阻碍ROM的全面恢复。因为这些原因,早期康复阶段的力量训练通常局限于等长收缩练习。等长收缩练习的主要目标是防止大范围肌肉萎缩9且不加重现有病情。有些专家建议,在休息期间使用电刺激,无论配合或不配合等长收缩练习,均能预防肌肉萎缩10。在第三阶段的早期,可以建议在无痛关节活动范围内(通常是中间段ROM)从等长收缩练习逐渐进展至等张力量练习。当患者能很好耐受时,可以开始进行全范围ROM内的等张抗阻训练。采用的练习通常都在单一平面内完成并且只有在患者的力量获得明显改善后,才进展至多平面内的等张力量训练。刚开始时,通常推荐的等张力量训练应该重量轻,重复次数高,强调全运动范围内的正确训练技术。


    在第三阶段的早期,易先采用闭链运动(Closed kinetic chain, CKC)练习,然后是开链运动(Open kinetic chain, OKC)11。一旦允许负重且能忍受,CKC练习可以模仿功能性任务,可提供更多下肢损伤康复的功能性训练。一些研究指出CKC练习对于特定关节的剪切力(shear force)更小,例如膝关节12;因此,在进行膝关节前伸的开链运动之前,通常可以考虑开始浅蹲练习(Minisquats)。CKC练习能模仿功能性任务,是因为它们能提供多个运动平面内的抗阻练习并且能激活整个下肢的多个肌肉群。上肢损伤的康复更常见的还是通过OKC练习,但CKC练习也变得越来越常见。CKC练习似乎已成为稳定肩关节的很好选择13,它提供损伤后所需的本体感觉输入。当力量获得加强后,康复重点应逐渐转至神经肌肉控制,本体感觉练习以及进展性功能练习。


    第四阶段:神经肌肉控制和本体感觉训练

    神经肌肉训练通常用于恢复肌肉募集时正常神经肌肉传导模式以及提高跨关节肌肉的控制和协调能力。例如,本体感觉神经肌肉促进法(Proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)建议先促进近端稳定,再促进远端稳定14。在上肢损伤康复中,这意味着躯干和肩部控制必须在上肢训练(例如扔球)开始之前进行。这部分康复需要手把手进行治疗,在进行患者训练指导时应利用各种感觉暗示,以便充分改善神经肌肉控制。感觉暗示(Sensory cues)包括视觉(例如镜像治疗),触觉(例如贴扎治疗)。有时物理因子治疗,例如神经肌肉电刺激仪(NMES)和生物反馈仪也有助于达到此目标。


    本体感受的定义经常备受争议,我们将之定义为关节运动和定位的大脑皮层下控制。关节损伤或退行性关节疾病时,本体感受能力通常会受损15。该系统的功能应该尽量得到恢复,以降低再次损伤风险。本体感觉功能可以通过平衡训练得到恢复,例如wobble平衡板训练,单腿站立训练或者上肢的“ball on wall”(图2)训练。随着神经肌肉控制和本体感觉的改善,康复方案可以转移至最后阶段:功能性或者运动项目针对性训练。

    图2 ball on wall


    第五阶段:功能性或者运动项目针对性训练

    一旦前述所有阶段的康复顺利完成,就可以考虑最后阶段的康复了。此阶段,应该在健身馆内逐渐地循序渐进地恢复患者的功能性活动(例如日常生活类活动,工作或体育运动类活动)。活动被分解成特定的训练内容,当患者逐一掌握后,便可将所有分解的各部分内容组合起来。例如,上楼梯的训练可以先从单腿站立平衡和单腿站立重心转移开始,在保持同侧肢平衡的同时逐渐进展至对侧肢。最后,当所有运动模式组合起来,患者便能完成上台阶这一功能性任务。之后便一直训练这一功能性任务,直至完全掌握。下台阶是一个完全不同的功能性任务,需要明显的肌肉离心性激活。因此,它也需要分解成更细的动作,然后组合起来并予以练习。如果患者需要恢复的功能性活动是某项体育项目,那么多重连续加速减速训练(plyometric)是模拟各运动项目所必须的,例如box jumping(图3)可模拟篮球运动中的防守以及篮板球。

    图3 box jumping


    当患者完成了所有五阶段康复,且执行功能性动作时已经完全无痛,那么他们的康复方案就已结束。此时,应该考虑的是重返运动的标准,这应该包括无痛,全范围且对称的ROM;正常且对称的肌肉力量以及具备完成功能性运动(受控条件下)的能力。此时,进行家庭练习(home exercise program, HEP)重要性的患教,对于维持功能以及防止再次损伤就变得非常重要。


    因篇幅原因,参考文献(略)。


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