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从物理治疗的角度,看PT应该了解的骨骼肌损伤

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    PhysioPedia 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123

    骨骼肌损伤是运动医学中创伤的重要组成部分,损伤的发生率从10%到55%不等。因为治疗失败可能延迟运动员重返赛场的时间,可能是数周,也可能是数月,并导致再发,所以对待肌骨损伤需要非常的注意。


    骨骼肌损伤的类型

    尽管损伤分型对临床非常重要,但是目前的研究对于肌肉损伤的分型未能形成很好的共识。不过,最重要的区分因素是创伤机制。因此,肌肉损伤广义上可以分为创伤性(急性)损伤和过劳型(慢性)损伤。


    急性损伤通常为某次创伤事件后的结果并导致肌肉较大损伤。急性损伤在病因和症状之间存在明显关联。最可能发生在接触性运动中,例如足球,篮球等,因为这类运动存在动态性以及高冲撞性1.2


    过劳(overuse)性,慢性或者活动介导型损伤通常较轻微并且发生在长时间之后。是由于反复且长期的动作导致肌肉产生微创伤。因为症状和损伤原因之间的关联性不太明显,因此明确诊断具有一定的挑战性1


    肌肉拉伤(Strains)

    肌肉或肌腱的拉伤就好比韧带拉伤(sprain)。这是一种收缩引发的损伤。在其发生时,常因为过度的机械应力导致肌纤维撕裂。最常发生在肌肉强有力的向心性收缩或者肌肉的过度拉伸时。因此,这是非接触性体育运动中,比如短跑,跳高等较为典型的损伤类型。


    肌肉拉伤的严重程度可分为III级5.6.7

    图1 肌肉拉伤的分级

    Grade I(轻度)

    拉伤仅影响有限的肌纤维。肌力未见下降,主动和被动关节活动度均正常。通常在第二天才出现疼痛或压痛。


    Grade II(中度)

    几乎接近过半的肌纤维出现拉伤。患者疼痛即刻且明显伴随肿胀和肌力的轻度下降。肌肉收缩时可复制出疼痛。


    Grade III(重度)

    拉伤已导致肌肉完全断裂。不是肌腱和肌腹分离,就是肌腹彻底断成两部分。严重肿胀,疼痛以及功能完全丧失是这类拉伤的特征性表现。通常发生在肌肉和肌腱交界处。


    许多因素使运动员容易发生肌肉拉伤:

    • 热身不足

    • 关节活动度不足

    • 肌肉过度紧张

    • 疲劳/过度使用/恢复不足

    • 肌力不平衡

    • 既往有损伤

    • 错误的技术或生物力学

    • 脊柱功能障碍


    最常见的肌肉拉伤包括:

    • 腘绳肌拉伤(Hamstring strain)

    • 股四头肌挫伤(Quadriceps muscle contusion)

    • 小腿肌群拉伤(Calf strain)

    • 腹股沟拉伤(Groin strain)

    • 肩袖撕裂(Rotatro cuff tears)

    • 肱二头肌长头断裂(Rupture Long Head Biceps)

    • 跟腱断裂(Achille rupture)


    肌肉挫伤(Contusion)

    挫伤(或青瘀)是一种组织血肿,是因为组织受到创伤后,毛细血管,有时是小静脉遭到破坏,从而出现血液渗出,出血或者渗透到周围组织间隙中。挫伤时,受伤处在压力下不会变白,损伤可包括皮肤,皮下组织,肌肉或者骨骼。作为血肿的一种,青瘀是由于组织间的内出血而引起,这种内出血通常位于皮下,不会穿透皮肤。常由因物理性压迫和减速力所致的钝性外伤造成。能导致青瘀的创伤存在于众多体育项目中。青瘀常诱发疼痛,但小块青瘀本身通常不具什么危险性。有些时候,青瘀可能表现为非常严重,可能会导致其它危及生命的血肿,例如当严重损伤时,包括骨折或更严重的内出血。青瘀的严重性基于很多因素,包括类型以及受影响组织的健康程度。

    图2 肌肉挫伤


    肌肉痉挛(Cramp)

    表现为突然,不自主的肌肉收缩或者过度缩短。一般来说时间很短,也无损伤发生,但能引起中到重度的疼痛,以及受影响肌肉的功能障碍(例如偏瘫样运动障碍)。发作突然,通常数秒,数分或者数小时后自行恢复。痉挛最常发生在骨骼肌和平滑肌。骨骼肌的痉挛常因为肌肉疲劳或电解质缺乏所致(例如低钠,低钾或者低镁等)。

    视频1 肌肉痉挛


    运动时的肌肉痉挛很常见,即使是专业级运动员。最常见的痉挛部位包括小腿,大腿以及足弓。此类痉挛多和剧烈运动有关,疼痛程度也相当剧烈,但是,在放松状态也可能发生。有过肌肉痉挛的人群中约40%存在剧烈的肌肉疼痛,甚至影响痉挛肌肉所在肢体的功能。痉挛肌肉的疼痛有时需要1周的时间才能完全恢复至无痛状态。


    根据Brukner和Kahn8的研究,不同程度的中枢和外周神经系统以及骨骼肌的紊乱可能参与肌肉痉挛的发生,并可以解释各类为什么各类不同疾病能导致肌肉痉挛发生。导致肌肉痉挛发生的其它理论还包括脱水,低钾或低钠,碳水化合物摄入不足,肌肉过紧等,但是随着“神经兴奋”假说证据的增加,这些理论假设正在失宠。


    诊断流程

    无论是急性肌肉损伤还是慢性肌肉损伤,全面的了解既往病史是确定肌肉损伤的基础。特别需要注意创伤发生时的情况。肌肉功能的临床检查和评估并结合既往病史是做出正确诊断最为重要的两部分。有些病例,需要一些额外检查,例如MRI, CT,超声等,用以判断损伤部位和损伤程度以及是否存在其它损伤14


    物理治疗

    急性骨骼肌损伤

    POLICE原则(PRICE原则的升级版),即Protection, Optimal loading, Ice, Compression, Elevation(POLICE)。在急性损伤发生的24-48小时内,该治疗原则的运用可有助于减轻肿胀和缓解疼痛。虽然PRICE中的不同干预方法仅在经验性研究中各有其效果,但随机性的临床研究已经证明综合使用这些干预方法的价值5


    在做上述急性处理后,根据损伤范围和严重程度,一系列个性化的后续治疗需要跟上。创伤发生后的短期制动可以防止瘢痕组织的过度形成(瘢痕组织对于肌肉活动和肌力恢复会有不良影响)同时也借助瘢痕组织获得足够力量承载更多收缩应力,防止肌肉再次拉伤。制动不应该超出急性期修复的时间(通常在损伤的头几天)以避免其不良影响,例如肌肉萎缩,肌肉内结缔组织过度形成以及肌肉恢复滞后等12


    如果急性期没有出现并发症或恢复不错,那么早期活动应该在损伤几天后就应该进行。和制动相比,早期活动可以介导明显的组织学改变,例如增加损伤区域的血管化形成,促进肌纤维再生等。额外的好处还包括肌肉可以快速获得原有肌力5.15.6


    主动性治疗方法包括从最初的等长收缩练习逐渐进展到等张收缩练习。当然,只有在进行这些练习时已经完全无痛,才能开始等速练习(isokinetic)。


    保守治疗对于肌肉损伤的恢复通常都有较好的效果,只有存在特殊适应证时,才考虑手术治疗,包括:

    • 较大范围的肌肉内血肿

    • II度肌肉损伤肌腹断裂超过50%或者完全性肌肉撕裂(III度)

    • 瘢痕黏连导致持续性疼痛以及肌肉活动受限(超过4-6月)


    慢性骨骼肌损伤

    几乎在所有的体育运动项目中,过度使用性运动损伤远超急性、即刻的损伤。因为慢性损伤并不立即发生,相比急性损伤不太容易引起患者的注意和重视。由于各种因素(如起病隐匿)的影响,过度使用性运动损伤的治疗变得相对困难。当运动员已经意识到并开始接受治疗时,损伤已近发生,处理起来相对复杂。


    孤立的大创伤事件或重复性的微创伤事件发生时,若累积应力超过组织的承受能力,就会发生损伤。通常,特定的生物力学或生理因素使运动员容易受伤。物理治疗师应通过正确识别并协助运动员纠正这些影响因素来实现治疗、预防和逆转。预防总是最好的治疗,但如果预防失败,那么成功的康复就是最好的治疗16


    临床底线

    肌肉损伤的治疗通常效果都不错。物理治疗师在恢复患者日常活动或高要求的体育活动前,必须确保肌肉在所有功能方面已得到恢复。


    因篇幅原因,参考文献(略)。


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