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髌骨关节紊乱的治疗

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    王鸿雁 医药卫生报 ID yiyaoweishengbao

    张婷婷(化名)17岁,是内蒙古自治区包头市的一名中学生,4年前在上体育课跑步时,不小心摔倒了。当时,她觉得左侧膝关节好像错位了,疼痛无比。经药物治疗以及贴止痛膏,张婷婷的疼痛减轻了,肿胀消退了,但是下楼快时,膝关节发软,总想打软腿、摔倒,跑步时也有错格的感觉。

    有一天,一个远房亲戚告诉张婷婷的母亲,她女儿的病跟张婷婷的病类似。张婷婷的父母重新燃起希望,带着张婷婷来到河南省洛阳正骨医院郑州院区接受治疗。在门诊室,我给张婷婷做了体检,发现她的左侧膝关节明显失稳,髌骨外移恐惧试验呈阳性,左侧大腿股四头肌较右侧萎缩了3厘米,考虑是复发性髌骨半脱位。随后,张婷婷做了DR(直接数字平板X线成像系统)检查、MRI(磁共振成像)检查和CT检查,结果证实了髌骨半脱位的诊断。做了髌骨稳定手术后,张婷婷恢复正常。

    髌骨关节紊乱有时也称髌骨失稳,泛指原因不明的膝前痛、打软腿、弹响,活动受阻,有错格感。

    髌骨关节紊乱的发病机制经历了髌骨软化症、髌骨关节力线异常、组织内环境紊乱、神经源性假说。以上假说均部分解释了髌骨关节紊乱的临床现象,但是均不能完美解释所有现象。目前相对来说,被公认的是髌骨关节力线异常造成了髌骨关节的失稳,引起了一系列的症状和体征。人的膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨组成。髌骨在股骨滑车里上下滑动来增加股四头肌的伸膝力臂、减少阻力。

    髌骨关节紊乱的发病有先天的发育因素与后天的使用因素。

    先天的发育因素包括:髌骨发育不良、形态异常、髌骨过小、位置过高以及股骨的滑车形态异常等。后天因素包括过度使用,比如:经常登山、上下楼或做下蹲动作等。后天因素往往是在先天因素的基础上加重、加速髌骨关节紊乱的发生。

    对于先天性的习惯性髌骨脱位患者要早发现、早诊断、早治疗。尽早进行手术治疗能明显改善髌骨、股骨滑车的发育,降低致残率及后期手术的难度。

    对于儿童的髌骨脱位,一旦确诊,早期就要做软组织手术,如外侧支持带松解术、部分髌韧带内移术。

    已过生长高峰的少年,往往常见复发性髌骨脱位,患者的症状往往表现为跑步时打软腿、易摔倒,膝关节半屈曲时有握雪的声音或者有错格的感觉。

    在门诊体检时,外推髌骨屈曲膝关节患者会有恐惧试验呈阳性的表现。患者常规要做正侧位、屈曲30度轴位DR检查、膝关节CT检查和MRI检查,以评估髌骨形态、大小、高度和股骨滑车形态分型等。当胫骨结节-滑车沟间距>20毫米时,我们常规要做内侧髌骨韧带重建术及胫骨结节内移术,必要时做抬高。

    当髌骨倾斜及外侧支持带紧张(活动度<1度)时,做外侧支持带松解术。当股骨颈前倾角>15.6±9度或胫骨扭转角<33度时,我们要做股骨、胫骨截骨,去旋转。

    当患者股骨滑车发育不良时,我们要做滑车成形术,使滑车与髌骨的滑行轨迹更匹配。当髌骨关节过度磨损、偏斜,失稳症状明显时,老年患者表现为上下楼或下蹲时疼痛,活动受限。若其他间室(内外侧)无症状,患者症状较轻时,可先做保守治疗,常规做股四头肌短弓牵张训练,每组10次,每天6组。保守治疗无效时,我们考虑做髌骨外侧翼状面成形术,切除部分关节面,同时进行外侧支持带松解术或延长术,大部分患者可获得明显的症状缓解。

    当孤立髌骨关节症状,经以上治疗效果欠佳时,可考虑进行髌骨关节置换术或全膝关节表面置换术。当髌骨关节失稳合并内外侧间室关节炎时,可考虑做全膝关节表面置换术。

    总之,髌骨关节紊乱的发病机制尚未完全明确。虽然保守治疗、手术治疗取得了一定效果,但是手术后仍存在一定的复发率,临床治疗尚不能完全治愈。这需要广大医务工作者不断努力、不断探索。


    专家简介

        王鸿雁,1995年毕业于河南医科大学临床医疗系,主任医师,现任河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)郑州院区膝关节病科副主任,擅长膝关节疾病、创伤及运动损伤的诊疗,先后发表SCI(美国《科学引文索引》)论文2篇,国家级论文12篇,在人工关节置换、翻修,膝关节畸形矫正,髌骨稳定性重建,关节镜下重建多发韧带损伤,半月板修复方面有较深造诣。

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