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膝关节损伤后手术治疗还是物理治疗?干货满满的10年总结

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    Sian Smale 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123

    本文是作者对过往10年膝部损伤评估和治疗(包括手术和非手术)的整理,这些膝部损伤包括半月板损伤,退行性膝关节疾病,关节软骨损伤和ACL损伤等。


    正文

    2018年,BMJ杂志更新了《退行性膝关节炎和半月板损伤的临床关节镜手术指南》。该指南的推荐均基于两个系统性研究和专家组意见。简言之,这些推荐都强烈建议此类疾病应行保守治疗而非手术治疗。


    该更新的指南指出:“患者和医护人员在决定行关节镜治疗退行性膝关节疾病时,必须平衡术中和术后2-6周内带来的弊端(例如疼痛、肿胀、活动受限)和短期边际获益之间的关系” (Brignardello-Petersen, et al., 2017, p. 10)。读到此处,我发现是有必要对常见膝部疾病的治疗推荐做个小结,这不仅限于退行性膝关节炎和半月板损伤,还包括膝关节韧带拉伤,关节软骨损伤以及其它常见膝部损伤。

    图 手术 or 保守?


    膝部疼痛的鉴别诊断

    在我们讨论不同疾病之前,我们先简单回顾一下膝部疾病以便进行鉴别诊断(如图所示)。

    图 常见膝部疼痛的病因


    退行性膝部疾病

    对于退行性膝关节疾病,不建议行关节镜手术,因为不利于疾病的恢复且患者生活质量(QOL)受到影响。另外手术成本也很高。


    • 25%的大于50岁人群都经历过退行性膝关节疾病所致疼痛。(Siemieniuk, et al., 2018, p. 1)

    • 在美国,每年仅针对退行性关节疾病的关节镜手术就花费约30亿美元。(Siemieniuk, et al., 2018, p. 3)


    退行性膝关节疾病是一个笼统性术语,很多人认为是骨关节炎的同义词。本文的对退行性膝关节疾病的准确定义包括患者膝部疼痛,年龄>35岁,伴或不伴下列表现:


    • 膝关节炎影像学证据

    • 半月板损伤

    • 关节锁死,弾响或其它机械性症状,但不含持久性膝关节锁死

    • 急性或亚急性症状发作


    因此,退行性膝关节疾病(Degenerative Knee Disease, DKD)并不包括外伤或急性膝关节肿胀后出现症状的患者。在2017年,澳大利亚医疗安全和质量委员会发布骨关节炎临床管理标准指南。该指南的一些关键要点包括:


    • 膝部骨关节炎患者通常有疼痛表现,伴或不伴关节僵硬或关节周边肿胀。

    • 患者走路、爬楼、从坐位起身、上下车等一些日常活动出现困难。

    • 这些身体受限常常使得患者不愿工作、休闲以及不愿进行其他社会性活动,甚至给患者带来心理压力,包括抑郁。

    • 骨关节炎并非衰老性疾病,也不一定是进展性的。

    • 症状可以得到控制,身体活动能力可以通过调整风险因素(例如减轻体重)得到改善。

    • 超重患者的膝关节炎风险增加2倍,而肥胖患者则增加4倍。

    • 减肥可以改善膝关节炎膝部症状以及身体活动能力。

    • 关节镜手术对于治疗膝关节炎无效。


    ACL重建

    2009年,Beaufils等人在关于半月板损伤和ACL损伤的临床实践指南(Clinical practice guideline, CPG)中,着重强调了ACL重建时半月板的保留。作者建议的临床实践指南为判断是否需手术转诊提供了一个明确路径。核心信息包括以下几点(Beaufils, et al., 2009, p.437-440):


    • 半月板修复只适用于发生在健康且供血充分(血管化)区域的半月板周边损伤,如果无血管分布则不建议进行修复。

    • 外伤性病变并不总是需要切除半月板。

    • 软骨损伤的处理取决于损伤的程度。

    • ACL重建应考虑症状和功能受损情况

    • 关节镜是手术治疗半月板损伤的唯一方法,也是治疗慢性韧带损伤的首选技术。

    • 没有哪一种康复方案一定好于另一种。

    • 外伤性半月板病变应行MRI检查,明确病变类型、ACL状态及是否有骨挫伤。


    “半月板修复在70-90%的患者中取得了满意的中期临床效果,但需考虑周边红-红区(Red-Red Zone)或红-白区病变,例如周围性血管化区域” ” (Beaufils, et al., 2009, p.439).


    只有在符合以下4项标准的情况下,才建议进行半月板切除术而无需韧带重建(膝部存在ACL缺陷) (Beaufils, et al., 2009, p.440):

    • 症状性半月板损伤

    • 不可修复性半月板损伤

    • 无功能不稳定

    • 不运动或年老患者


    ACL重建指征(Beaufils, et al., 2009, p.440-441):

    • 早期手术并非强制性的。为减少僵硬和深静脉血栓的并发症,通常会建议先行等待。

    • 如果出现半月板桶柄状撕裂或者骨软骨损伤,则通常建议早期手术。

    • 功能损伤评估往往决定是否手术。

    • Lachman关节终末感延迟是部分损伤的表现之一。

    • Pivot shift测试时表现为关节不稳定(Gross instability)(视频1)。

    • 患者工作或运动需要

    • 周边半月板损伤(Peripheral meniscal lesion)

    视频1 Pivot shift test


    在2010的临床实践指南中(Logerstedt, et al., 2010),有关于ACL coper和Non-coper的讨论。如果患者是L1或L2级别的运动员,没有伴随其它损伤,没有渗出,ROM正常,步态正常,相比健肢股四头肌保持70%以上的等长收缩力以及患肢跳跃时无疼痛,那么可以认为患者为ACL coper。


    如果患者满足这些标准且通过Fitzgerald筛查测试,将有助于确认患者为Coper型。缺点是这些测试工具在正确识别长期(在第一年)Coper时的敏感性不高(44%)。


    Coper和Non-coper的定义

    ACL rupture may result in increased tibiofemoral laxity and impaired neuromuscular function, which ultimately may lead to knee instability and dysfunction. Individuals who opt to choose surgery due to these changes may be defined as “noncopers.” Conversely, those individuals who have an ACL deficient knee without functional impairment and instability and successfully resume preinjury activity levels without surgical intervention may be defined as “copers.”


    如果你在临床检查中需要指南,那该筛选工具仍被用于帮助识别ACL缺陷coper。最终,通常由专科医生做出ACL手术修复的建议。

    • 无膝关节脱位事件发生(giving way)(应<1个事件)

    • 股四头肌最大自主收缩和单腿跳测试x 4需达到80%的对侧测量值

    • KOS-ADLS评分>80%

    • Global rating scale>60%


    半月板损伤和关节软骨损伤

    在2018年修改的半月板损伤和关节软骨损伤临床指南中(Logerstedt等,2018)指出:

    • 半月板损伤是膝部损伤第二大常见病,患病率为12-14%,发病率为每10万人群发生约61例(Logerstedt, et al., 2018, p.A7)。

    • 在美国,约10-20%的肌骨手术为半月板类疾病(Logerstedt, et al., 2018, p.A7)

    • 因此,作为治疗师,我们如何选择最佳患者去做该手术就显得非常重要。

    • 32-58%的所有关节软骨损伤为创伤性,非接触性机制所致(Logerstedt, et al., 2018, p.A7)


    半月板损伤的临床表现如下(Logerstedt, et al., 2018, p.A15),一旦符合,则相当程度确诊。

    • 存在损伤时的扭动(twsiting)机制

    • 交锁(catching or locking)

    • 渗出延迟(6-24小时)

    • 半月板病理学综合评分>3/5

    --交锁

    --膝过伸时疼痛

    --被动最大屈膝时疼痛

    --关节线压痛

    -- McMurray’s 时弾响


    McMurray’s单独作为一种检查时,其敏感性为55%,特异性为77%。因此需要和上述提及的其它体格检查结合使用(视频2)。

    视频2 McMurray’s test


    关节软骨损伤的临床表现如下,但即使符合下列表现,确诊率仍相对较低(Logerstedt, et al., 2018, p.A15)

    • 急性损伤伴关节血肿

    • 隐匿发作伴随重复性损伤的影响

    • 间歇性疼痛和肿胀

    • 关节交锁史

    • 关节线压痛


    四种使用最广泛的手术治疗方法包括关节镜下冲洗清创、微骨折、自体软骨细胞植入(ACI)和自体骨软骨移植(OAI) (Logerstedt, et al., 2018, p.A9)


    物理治疗评估和治疗

    物理治疗应该包括下面3个部分:

    1)活动度受限的结果评估:例如SF-36,欧洲QOL(EQ-5D), IKDC和KQol-26等都值得推荐


    2)活动表现测试:单腿跳近距离(SL hop),三段跳距离(Triple hop),侧方跳测试(Crossover hop),6米跳时间,TUGT,6MWT,爬楼测试(9级台阶)值得推荐。


    3)运动损伤测试:休息时和运动时疼痛程度,既往24小时疼痛表现,膝关节屈伸主动活动度,股四头肌最大收缩力,强制过伸时疼痛程度,最大被动屈膝时的疼痛,McMurray‘s测试和关节线触诊。


    注:所有测试都在2010版的指南中均有详细描述。


    治疗推荐:

    • 渐进性ROM(主动和被动)活动是首先开始的治疗。

    • 渐进性负重练习通常包含在在头6-8周的治疗中。

    • 基于不同手术(半月板修复,关节软骨修复,ACL重建),重返相对应的运动。

    • 膝关节和髋关节肌肉力量训练是膝关节康复的决定性一步。

    • 神经肌肉训练和恢复功能的关键。

    • 如有需要,ESTIMS能被用于神经肌肉训练。


    Ottawa膝关节原则(Logerstedt, et al., 2018, p.A19)

    • 敏感性99%,特异性49%

    • 膝部X线检查需符合:

    --大于55岁

    --髌骨触诊时孤立性疼痛

    --腓骨头压痛

    --屈膝不能超过90°

    --不能即刻负重


    核心信息
    • 关于生活质量,失能影响,活动能力和活动受损的一些测量方法非常有效。

    • 所有这些测试的详细描述都在2010年的临床指南中有详细介绍。

    • 这些测试可用于上述讨论的各类疾病,能帮助治疗师做出临床决定指导康复进程,并判断患者是否需手术干预。

    • 膝关节损伤的诊断很大程度依靠诊治者对不同疾病一系列临床症状的识别。

    • 评估的主要目标是判断物理治疗是否合适以及哪类主要的活动受损与疾病相关。

    • 治疗师应该首先明确患者活动的主要受损表现,而不是随便贴个诊断标签开一堆治疗处方。关于这方面细节性的讨论,我们往往是缺乏的。

    • 每篇文献都强调伸膝肌肉力量训练对于康复以及长期获益的重要性。


    我们生活在渴望知识的年代,患者总是想获得更多自身疾病的信息。作为一个治疗师,对他们进行患者教育是我们的责任。如果我们没有把好这一关或者缺乏沟通,患者就会从网络获取不正确信息。这就好比打开了潘多拉之盒,接下来就不是你去教育患者,而是患者来挑战你的观点,造成更多的误解。希望这篇最新的临床信息小结能提高你的临床知识,特别在关于保守治疗还是手术治疗方面,能给患者正确且合理的建议。同时,也能让你在患者沟通过程中对于两种不同方法的利弊了然于胸,信心满满。


    因篇幅原因,参考文献(略)。


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