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面对新理论下的手法治疗,是抛弃?求变?还是继续挣扎?

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    Sean Overin 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123

    长久以来,临床医生和学者似乎一直在寻找着肌骨疼痛治疗的灵丹妙药。为达到这个目的,人们创造了许多复杂的貌似可行的理论模型来帮助理解疼痛。层出不穷的手法治疗都有着各自不同的理论支撑。很不幸,这些误导性的理论有好的一面,但也有不好的一面。因为一旦患者被贴上骨盆旋转,脊椎滑动,脱位/半脱位等这类号称可以重新归位疾病的标签时,其医疗成本和残疾率随即升高。


    在对疼痛的旧有理论进行讨论之前,我们先来看看以现代循证医学为基础的物理治疗(EBP)是怎么样的?


    • 治疗应该体现人之所以成为人的方方面面,即生物心理社会模型。

    • 通过积极主动的治疗策略恢复患者自我认同是其最高目标。

    • 医患互动应该以患者为中心,鼓励患者更多的参与治疗决策。

    • 运用哪种循证医学为基础的治疗方案以及如何运用都应该在患者意愿和临床经验的指导下进行。


    有了这个概念,我们再来审视一下手法治疗的缺陷。


    • 手法治疗对于疼痛和功能的影响都是暂时的,价值不高。

    • 围绕手法治疗的医疗用语都是有害的。

    • 手法治疗导致患者的依赖并降低患者的自我认同感(self-efficacy)。

    • 手法治疗干扰疾病自然进程甚或导致长期残疾。


    以上几点通常是人们抨击手法治疗时最常见的说辞,然而这些都不是决定性的。在一个质量极高的关于颈源性头痛的临床研究中,Jull等发现手法治疗和运动练习在减轻头痛的频率和程度上均非常有效1。同样,Abbott等人进行的随机对照研究也认为手法治疗组和运动练习组在诊断为膝/髋关节炎1年以上的患者中,无论是功能还是其它运动表现上均有相同的获益2


    另外,与家庭医生医治相比,仅接受手法治疗的颈部疼痛患者,其恢复速度更快,费效比更低3。尽管有这些正面发现的文章,但从整个现有的关于手法治疗的文献来看,手法治疗不再是针对肌骨治疗的灵丹妙药,这点已经非常清楚了。也就是说,虽然在多因素肌骨治疗的现代观念中,肌骨治疗仍有其地位,但对进行手法治疗的方式方法需要做出重大改变。


    从传统上来看,伴随手法治疗的临床推理和临床用语都较为复杂难懂且和相关证据格格不入。过去的理论总是集中在特异性,病理解剖,组织改变,瘢痕组织等等这类问题上。在很大程度上,这类理论的发展是帮助医生或治疗师搞清楚肌骨领域中的不确定性。这些理论或解释的确非常诱人,它很容易把医生和治疗师带到一个自我感觉良好的极乐世界,但实际上却正在远离治疗师擅长的领域,例如运动练习,患者教育等。如此一来,physical一词正在远离我们所谓的“Phycial therapy”。


    物理治疗师在运用这些旧有理论时还经常用之于患者,对他们进行教育并证明所实施治疗的正确性。我们经常能听到患者说物理治疗师告诉他们的肋骨已经移位,椎体已经脱位等等诊断。这些沟通应该都是善意的,却在患者理念中播下了身体极度脆弱的种子,并最终发展成为威胁患者康复的负面想法。这种思维病毒在基因、暴露、环境和压力的影响下,很容易就发展成真正且反复发作的大问题。


    如果物理治疗师是运用已过时的病理解剖为基础的临床推理模型对患者进行教育,这将无助于解释疼痛,反而会使疼痛加剧。以往临床中使用诸如肋骨移位等用语非常常见,因此这些伴随传统手法治疗的语言在一定程度上助长了患者对于疼痛的错误认知。


    我们必须认识到临床使用的语言可能会给患者带来伤害。我们需要重新构建说话的方式和语言以更好的解释疼痛。我们来看看下面两个关于物理治疗临床用语的研究。

    消极语言火上浇油,积极语言平息怒火


    在Darlow和他的同事进行的一项定性研究中,其结果显示,患有慢性下腰痛的受试者样本中,医务工作者的词汇可能会影响患者对疼痛的看法,且影响长达数年(其中一个受试者多达30年)4。其中一名受试者说:“我的物理治疗师总是说要想脊柱稳定就得练习核心肌群,为此,我用各种方法进行锻炼,包括普拉提,很显然我还是太虚弱了…我怀疑自己的身体能否承受住生小孩带来的额外重量,我感觉我不行,所以我把孩子给流了。“虽然这个例子有些极端,但的确反应了负面术语(脊柱不稳定)所带来的负性思维对患者的影响。一个人的负面想法越多,那么其痛苦也就越多。


    为此,Stewart和Loftus在最近的一篇文章传达了一个非常明确的信息:语言可以影响临床结果5。人们的思维往往受到语言信息的影响,可以是负面侵蚀也可以是正面强化,从而导致情绪的波动并促使人们采取或积极或消极的行动,最终影响治疗结果。因此,有句话说得好:棍棒和石头只会打断我的骨头,但言语却给我带来永久的伤害。


    好,我们再回到我们的主题:手法治疗。我强调的观点有两个,首先,手法治疗具有明确的短期效果。但也不能说其长期效果完全没有。第二,传统手法治疗中患教所用的语言可能会给患者带来伤害。


    因篇幅原因,参考文献(略)

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