福尔摩斯之背阔肌身世之谜

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诺亚第健康管理 发表于 2017-10-23 18:33:07 来自手机 | 显示全部楼层 |阅读模式

众所周知肩胛骨绝对算得上是人体的重要枢纽,上涉头颈,下依躯干,外联上肢;更令人咋舌的是肌肉密度巨大,竟有16块之多,堪称黄金路段CBD。既然作为“商业要塞”,也容易招惹不速之客!

大家都熟悉背阔肌的起点是7—12胸椎棘突/1—5腰椎棘突/胸腰筋膜/骶正中嵴/髂棘外缘。由于人体的变异,有些人的背阔肌有部分附着点连接在肩胛骨下角。本来这巴掌大的天地下又来了一个“商业巨头”。那我们今天就来顺藤摸瓜,窥探一下展露头“角”的商业帝国!

在前一段时间的学习班上,有位同学主诉右侧肩屈时,肩胛骨外侧缘/腋下及大臂背侧有刺痛的感觉,自述症状出现一月有余。评估发现,肩屈受限,肩屈140度左右时诱发症状。从临床角度出发,很像是背阔肌损伤的症状。

在处理疼痛时发现,辅助肩胛骨上回旋肩屈时疼痛消失;头颈左侧屈/屈曲/右回旋肩屈时疼痛消失。由此得出结论——背阔肌上部肌纤维损伤,肩胛骨上回旋启动机制功能障碍。处理方案——右侧上斜方肌激活。结果——症状消失。

好多老师纷纷表示,怎么这个评估好像还没有开始就已经结束了呢?不要着急,马扎花生矿泉水,一起上车啦!

通过这个案例我想给大家传递什么样的知识点呢?

总结为两点:

第一,背阔肌致痛机制;

第二,肩胛骨上回旋的(启动)机制。

第一,背阔肌致痛机制。通常情况下,如果我们评估出是背阔肌损伤的问题,那一般就是针对症状处理就好了。诸如背阔肌的手法松解/拉伸疗法/其它理疗手段都可以。然而从力学的角度还可以继续去挖掘深层原因,所以对一切事物保持探索心态的福尔摩斯.裴决定继续开挖!

大家仔细分析这个案例就会发现,此人的背阔肌其实是连接在肩胛骨上的!首先可以确认的是,患者的疼痛与肩胛骨上回旋机制功能障碍有直接关系,所以当辅助肩胛骨上回旋时疼痛消失。再用逆向思维仔细分析肩胛骨上回旋的问题,如果背阔肌不连在肩胛骨上的话,辅助动作时肩屈180度背阔肌拉长的长度要明显大于主动肩屈140度,按道理来讲,如果是背阔肌不连在肩胛骨上而且有损伤的话,此时症状应该是加重才对!所以由此推论患者的背阔肌一定连接在肩胛骨上而且只有一部分肌纤维出现损伤且一定以肩胛骨为分水岭!

继续分析两个动作的差异,既然患者背阔肌连在肩胛骨下角上,由拉力线知道,在肩屈180度肩胛骨充分上回旋时背阔肌下部肌纤维拉长的长度要远大于肩屈140度,所以下部肌纤维损伤的可能性不大!由排除法直接锁定损伤部位为背阔肌上部肌纤维!所以辅助肩胛骨上回旋时有两个作用,一个是检查上回旋机制,另外一个就是模拟起点(动态锁定)

当背阔肌上部肌纤维出现问题时,不能被充分拉长,又由于肩胛骨上回旋机制的不足,导致此时肩屈时背阔肌上部肌纤维拉长的长度相对较大,久而久之便容易出现该处的损伤,从而诱发一系列的临床症状。

第二,肩胛骨上回旋的力学机制。由前文分析结果可知,最为优化的处理方式是背阔肌上部损伤肌纤维的处理与肩胛骨上回旋机制的训练。讲到肩胛骨上回旋,我们知道肩胛骨上回旋的角度有60度,那在这60度运动轨迹里面,我们是该处理胸锁关节/松解下回旋的肌肉还是强化上回旋的肌肉呢?继续逆向思维分析,如果胸锁关节有问题/肩胛骨下回旋的肌肉(胸小肌/肩胛提肌/菱形肌)紧张的话,被动辅助上回旋动作也应该受限才对,所以直接锁定回旋机制功能障碍是由于上回旋主动肌(前锯肌/下斜方肌/上斜方肌)无力引起的。在这里许多老师会选择训练前锯肌,因为前锯肌在此动作里面贡献力量最大。结合广泛的临床,我提出两个问题:如果恰好问题是由于上/下斜方肌引起的,训练前锯肌一样有效,意义是什么?如何鉴别上/下斜方肌无力的问题呢?

如果此人的问题是由于上/下斜方肌提供的上回旋力量不足引起的,训练前锯肌的意义其实就是建立了良性代偿。所谓代偿,大家都知道,本来应该是斜方肌的工作,结果前锯肌替代了,这就是前锯肌代偿了上/下斜方肌的上回旋功能。所谓良性代偿,就是寻找的代偿对象完全有能力胜任代偿工作,从而规避薄弱部位的损伤。其实我们在临床上处理很多问题时,就是帮助患者建立新的代偿的过程,然后有些时候找到的代偿对象(点/肌肉/关节/肌肉链/关节链/力学空间/运动模式等)由于不能完全胜任新增的压力,从而又容易出现“按下葫芦浮起瓢”的结果,所以不具备良性代偿的优势。

那在此案例里面,我是如何锁定的是由于上斜方肌无力的问题引起的呢?首先大家要明确的是,在之前写过的文章里已经讲过,回旋三肌的募集先后顺序是上斜方肌/下斜方肌/前锯肌。也就是说,上斜方肌在上回旋里面最大的特点是启动肌的角色。仔细分析头颈左侧屈/屈曲/右回旋/右侧肩屈的动作,其实就是在上斜方肌拉长位下的肩屈动作,我们都知道肌肉在适当拉长位上更容易募集力量,此时上斜方肌更容易被募集,可以更好的提供肩胛骨上回旋的启动力量。讲到这里,有老师可能会指出,是否存在这种可能性——增加上斜方肌回旋力量输出也只是建立了“良性代偿”呢?其实不会,由于拉力线的关系上斜方肌的上回旋力量远远小于上提肩胛的力量,所以上斜方肌单独发力上固定的情况下更多的是完成耸肩动作,而非肩胛骨的上回旋。



分析到这里,关于背阔肌的身世之谜就要告一断落了。运动康复/调整训练都要从评估入手,这样才可做到精诊断/细治疗。文章与之前的连载内容多有关联,建议各位老师可以翻阅如下福尔摩斯系列文章《旋转木马》,还是希望大家都能学会。如有疑惑,欢迎咨询。如果您对生物力学深有兴趣,欢迎垂询11月份的诺亚第首个【肩颈评估与运动康复】课程的【医师班】!


愿各位同仁在运动康复的大路上阔步向前,个个成为福尔摩斯!


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11.16——11.19济南肩颈评估医师班

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本文作者


裴海涛
诺亚第运动康复导师
研究方向:生物力学、体态调整、运动康复



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